MALARIA*

EPIDEMIOLOGÍA:

Endémica por debajo de los 1.600 m.s.n.m.

Se presentan aproximadamente 150.000 casos/año principalmente en Chocó, bajo Cauca, alto Sinú, Orinoquía y Amazonas.

Muertes al año en Colombia son aproximadamente de 20 a 60.

La malaria complicada con tratamiento tiene una mortalidad del 15 al 20% y sin tratamiento es fatal.

DEFINICIONES:

Agente etiológico:

• Reino: Protozoario.
• Género: Plasmodium.
• Especies:

          .- Vivax,

         .- Falciparum,

          .- Ovale,

         .- Malarie y

.       - Knowlesi (en países del Asia).

El P. vivax, falciparum, y ovale  son exclusivo de humanos, el malarie también afecta a los simios africanos.

Huésped definitivo: Es en el cual se da la reproducción sexuada del parásito lo cual corresponde al estadio extrínseco del ciclo de vida el parásito (llamada fase en el invertebrado) la cual se da en la hembra del mosquito Anopheles, de las cuales además son el vector.

Huésped intermediario: Es en el cual se da la reproducción asexuada del parásito y corresponde al estadio intrínseco del ciclo de vida del parásito (fase en el vertebrado), lo cual se da en los primates (hombre y algunos simios).

Ciclo biológico:

El ciclo biológico del Plasmodium incluye dos fases, una extrínseca o fase en el invertebrado y otra intrínseca o fase en el vertebrado. VER GRAFICO 372 CUADERNO VIOLETA.

Fase extrínseca o en el invertebrado (hembra del mosquito Anopheles):

• La hembra del mosquito Anopheles se alimenta con sangre de un paciente infectado de malaria. Los machos no se alimentan de sangre por eso no hacen parte del ciclo del Plasmodium.
• La sangre del paciente con malaria que el mosquito ingiere contiene los microgametocitos (machos del parásito) y macrogametocitos (hembras del parásito).
• Una vez en el estómago de la hembra del mosquito (en adelante llamaremos mosquito) los microgametocitos maduran en forma de flagelos y se llaman microgamentos y los macrogametocitos maduran en forma de macrogametos, los cuales se caracterizan porque forman una proyección que contiene el núcleo. Esta maduración dura 10 minutos.
• Luego el macrogameto (en forma de flagelo) penetra la proyección que contiene el núcleo del macrogameto y se da la fecundación formándose el cigoto (¡como en los humanos!).
•  Una vez formado el cigoto (que se dan en el estómago del mosquito), el cigoto forma seudópodos que le dan movilidad llamándose ooquineto. Esta formación dura 20 minutos.
• El ooquineto atraviesa la pared del tubo digestivo del mosquito y una vez en el lado intersticial forma una pared externa transformándose en un ooquiste.
• El ooquiste sufre miles de “divisiones internas” dividiéndose el núcleo y el citoplasma para formar cuerpos independientes dentro del ooquiste que se llaman esporozoitos. Esta maduración en esporozoitos dura de 4 a 15 días.
• Luego el ooquiste se rompe y deja en libertad los miles de esporozoitos que se dispersan por el cuerpo del insecto, algunos de los cuales alcanzan las glándulas salivales del insecto, se introducen en los ácinos y se penetran luego en los conductos secretores de las glándulas salivales. Los esporozoitos del P. vivax son alargados curvos y delgado, los del malarie son alargados curvos y gruesos y los del falciparum tienen forma de media luna.

Fase intrínseca o en el vertebrado (hombre y simios):

• Cuando la hembra del mosquito Anopheles pica a un paciente sano para alimentarse (recordemos los machos del mosquito no se alimentan de sangre), inyectan saliva que contienen los esporozoitos.
• Los esporozoitos que ingresan a la sangre cuando esta pasa por el hígado la abandonan para penetrar en los hepatocitos, iniciando la fase pre-eritrocitaria, llamada también fase esquizogonia pre-eritrocitaria primaria o esquizogonia pre-eritrocítica. Los esporozoitos solo duran en sangre máximo 20 minutos y quedando la sangre libre de esporozoitos.
• Los esporozoitos cuando invaden los hepatocitos se convierten en esquizontes exo-eritrocíticos, los cuales tienen la característica que se dividen repetidamente en forma asexuadamente (o sea lo interpreto en mis palabras como una mitosis o por gemación), formándose muchos estos “clones – hijos” denominados merozoitos exo-eritrociticos.
•  Los merozoitos exo-eritrocíticos son liberados en gran número al torrente sanguíneo para ir a invadir los glóbulos rojos y los reticulocitos. Muchas veces estos merozoitos exo-eritrocíticos re-invaden los hepatocitos nuevamente.
• Los merozoitos exo-eritrocíticos una vez que invaden los GR y los reticulocitos se alimentan del citoplasma del GR principalmente de la hemoglobina dejando un residuo denominado pigmento palúdico y se llaman ahora trofozoitos.
• Los trofozoitos crecen dentro del GR hasta que su núcleo comienza su división dando origen esquizonte maduro, iniciando la fase llamada esquizogonia eritrocítica.
• De la división mitótica de los esquizontes maduros se forman los merozoitos eritrocitarios.
• Luego el eritrocito se rompe y los merozitos eritrocitarios son liberados nuevamente al torrente sanguíneo. Muchos son destruidos por el sistema inmune del cuerpo pero otros invaden nuevos eritrocitos.
• Una vez en el nuevo GR inician estos merozoitos eritrocitarios otro ciclo de esquizogonia eritrocitaria.
• Luego de 2 a 3 generaciones de esquizogonia eritrocitaria, se inicia el fenómeno de gametocitogenesis, diferenciándose unos en microgrametocitos (masculinos) y otros en macrogametocitos (femeninos).
• Cuando una hembra da Anopheles se alimenta ingiere los micro y macrogametocitos reiniciando el ciclo.

 

Debido a que el P. vivax tiene una forma de hipnozoitos en el hepatocito es el único que da recaídas, la cual se reactiva cuando se presentan factores desencadenantes como resfriados, trauma, infecciones y  embarazos entre otros. En estas recaídas los pródromos son muy leves.

FISIOPATOLOGÍA:

Vías de transmisión:

• Vectorial: Inoculación de esporozoitos (forma infectante) por la picadura del vector.
• Inoculación: por transfusión con GR infectados o por pinchazos con agujas contaminadas.
• Vertical: de madre a feto.

Periodo de incubación:

• En infección vectorial es de 10 a 14 días, durante el cual se da el ciclo pre-eritrocítico en el hígado, luego del cual inicia el ataque agudo.
• En infección por inoculación es de 2 a 3 días y luego inicia el ataque agudo.

El P. vivax causa la fiebre terciaria benigna o simple,  el P. falciparum causa la fiebre terciaria maligna la cual lógicamente es el más grave porque tienen la habilidad de “secuestrarse” en la vasculatura venosa profunda produciendo manifestaciones muy severas; y el P. malarie causa la fiebre cuaternaria.

CLASIFICACIÓN:

De acuerdo a la gravedad la malaria se puede clasificar en:

• Malaria no complicada.
• Malaria complicada, cuando existe disfunción de un órgano vital, la cual se debe a un diagnóstico tardío o un tratamiento inadecuado.

DIAGNÓSTICO DE LA MALARIA:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC + EA + AP + AF):

a).- MC + EA:

• Síntomas generales: La fase pre-eritrocítica en el hígado es asintomática, lo cual se le denomina periodo de incubación la cual es de 10 a 14 días en la trasmisión vectorial y de o 2 a 3 días en la inoculación. Luego de esta etapa inicia la etapa aguda que inicia con:

.- Cefalea.

.- Mialgias y artralgias.

.- Malestar abdominal (anorexia y Vómito).

.- Debilidad y fatiga.

• Periodo febril, luego de 30 minutos de síntomas generales aparece por 6 a 8 horas el periodo febril, el cual se caracteriza por paroxismos de escalofrío intenso, fiebre y sudoración profusa.

.- Fiebre por encima de los 38.5°C, por 6 a 8 horas.

.- Luego de 8 horas inicia sudoración profusa, escalofrío, frio intenso y progresivo seguido de temblor incontrolable pudiendo bajar la temperatura a 36.8°C, es la llamada fiebre quiebrahuesos.

.- Las típicas fiebre terciarias benigna o simple (P. vivax), terciaria maligna o sebterciaria (P. falciparum) y cuaternarias (malarie) no se presentan normalmente porque se requiere una gran sincronía en la liberación de merozoitos eritrocitarios, lo cual requeriría un diagnóstico y tratamiento tardío.

• Periodo asintomático: luego de 8 horas.

Si el diagnóstico es tardío o el tratamiento es inadecuado aparecen los síntomas de la malaria complicada, principalmente por P. falciparum.

• Signos neurológicos (malaria complicada):

.- Alteraciones del nivel de conciencia, con escala de Glasgow en adultos y escala de Blantyre en niños.

.- Alteraciones del contenido de la conciencia (irritable, agresivo, delirio).

.- Convulsiones generalizadas mínimo 1 en 24 horas.

.- Debilidad extrema (incapacidad para ponerse de pie, sentarse, caminar, beber, comer, lactar).

.- CAUSA: DHT grave, acidosis metabólica.

• Signos pulmonares: insuficiencia respiratoria (malaria complicada):

.- Taquipnea de acuerdo a la edad (0 a 2 meses: mayor de 60 rpm, 2 meses a 1 años: mayor a 50 rpm, 1 a 5 años mayor de 40 rpm, de 5 a 12 años: mayor de 25 rpm, adolescente y adulto mayor de 20 rpm.

.- Signos de SDRA (aleteo nasal, uso de músculos accesorios, tos).

.- CAUSA: Anemia grave, EAP, lesión pulmonar aguda, acidosis.

• Signos renales (malaria complicada):

.- Oliguria: menos de 12 ml/kg en 24 horas, niños menor de 400 ml/24 horas.

.- Orina oscura color roja, café o negra, por hemoglobinuria o mioglobinuria.

.- Hematuria y hemoglobinuria (por pruebas de orina)

.- CAUSA: Hemolisis masiva, anemia grave, daño renal.

• Signos hepáticos (malaria complicada):

.- Ictericia

.- Riesgo de daño renal y neurológico.

.- CAUSA: Anemia grave, hemolisis masiva, disfunción hepática.

• Palidez intensa (malaria complicada):

.- CAUSA: Anemia grave.

• Hipertermia extrema (malaria complicada):

.- ° T axilar mayor o igual a 39,5 o rectal mayor o igual a 40,5°C. Por hiperparasitemia que puede llevar a convulsiones y SIRS, la cual se considera cuando hay más de 50.000 parásitos/microlitro (lo normal es de 3 a 7.000 parásitos/microlitro).

.- CAUSA: Hiperparasitemia, SIRS.

• Hipotermia extrema (malaria complicada):

 .- ° T axilar menor o igual a 35,5 o rectal menor o igual a 36,5°C.

.- CAUSA: Sepsis, falla circulatoria.

• Deshidratación grave (malaria complicada):

.- CAUSA: Vómito y diarrea, con una frecuencia mayor a 5 al día.

• Sangrados espontaneo de piel, mucosas, TGI (malaria complicada):

.- CAUSA: Disfunción hepática con factores de la coagulación alterados, trombocitopenia.

• Signos en gestantes (malaria complicada):

.- Sangrado vaginal.

.-  Dolor abdominal y pélvico súbito.

.- Feto no se mueve, sufrimiento fetal.

.- Signos de toxemia o preclamsia (HTA mayor de 140/90, cefalea, edema (cara, manos y pies), vision borrosa y/o de luces, dolor torácico, hiperproteinuria).

.- CAUSA: Desprendimiento prematuro de placenta, aborto, hemorragia cerebral.

b).- AP:

• Antecedente de exposición en los últimos 15 días en zonas endémicas o nexos con personas que hayan sufrido malaria.
• Antecedentes de transfusiones.
• Antecedentes de uso de antimaláricos.

1.2).- Examen físico:

• Signos vitales:

.- Fiebre,

.- Taquicardia,

.- Taquipnea.

• Anemia: palidez mucocutánea generalizada.
• Esplenomegalia.

2).- Laboratorios, imágenes y otras ayudas diangósticos.

2.1).- Laboratorios:

• Gota gruesa (si es negativa pero los síntomas sugestivos se debe repetir a las 8, 12 o 24 horas) o Extendido de sangre periférica o Técnicas inmunocromatográficas o Pruebas antigénicas.
• Cuadro hemático, en anemia grave Hb menor de 7 gr/dL.
• Glicemia en malaria complicada.
• Perfil renal en malaria complicada: creatinina mayor 1,5 mg/dL y BUN mayor de 20 mg%.
• Perfil hepático en malaria complicada: bilirrubina total mayor a 1,5 mg/dL, transaminasas 3 veces el valor normal o por encima de valor normal es sospechoso.
• AGA en malaria complicada por acidosis metabólica: Bicarbonato menor de 15 mmol/L, brecha aniónica mayor a -10, pH arterial menor a 7.35, lactato mayor a 5 mmol/L.

2.2).- Imágenes.

• Rx de tórax en malaria complicada en sospecha de EAP.

TRATAMIENTO DE LA MALARIA:

El tratamiento de las malarias no complicadas es ambulatorio y de las complicadas es hospitalario.

1).- MALARIA NO COMPLICADA POR P. FALCIPARUM:

• PRIMERA LINEA: Artemeter (20 mg) + lumefantrine (120 mg) combinado (ATM+LUM).

Dosis de adultos y niños es de 1,7 y 12 mg/Kg  respectivamente cada 12 horas por 3 días, recomendando sean tomadas con leche; pero Minsalud tiene una tabla donde las aproxima así:

Puede complementarse con dosis única de Primaquina al 3 día de tratamiento a dosis de 45 mg en adultos y 0.6 mg/Kg en niños.

• SEGUNDA LINEA: Quinina capsulas 300 mg + (clindamicina capsulas 300 mg o doxiciclina capsulas 100 mg) + primaquina tab 5 y 15 mg.

En caso que primera línea no sea efectiva a los 14 días de tratamiento o existan contraindicaciones (hipersensibilidad al ATM+LUM, pacientes con QT prolongado)

 Dosis adultos: 

Quinina 10 mg/Kg/dosis cada 8 horas por 7 días +

Clindamicina 20 mg/kg/día dividido en 2 tomas por 7 días o Doxiciclina 100 mg/día por 7 días.

Primaquina 45 mg dosis única.

Dosis niños:     

Quinina 10 mg/Kg/dosis cada 8 horas por 7 días +

Clindamicina 20 mg/kg/día dividido en 4 tomas por 7 días o Doxiciclina 100 mg/día por 7 días (mayores de 8 años, contraindicado en menores de 8 años).

Primaquina 0.75 mg/Kg en dosis única en mayores de 2 años.

 

2).- MALARIA NO COMPLICADA POR P. VIVAX:

• PRIMERA LINEA: Cloroquina Tab 150 mg de base + primaquina tab 5 y 15 mg.

Dosis adultos y niños:

Cloroquina: 25 mg/Kg dosis total, distribuida así 10 mg/kg inicial y 7,5 mg/Kg a las 24 y 48 horas.

Primaquina: 0,25 mg/Kg/día por 14 días (dosis máxima en adultos 15 mg/día).

La primaquina se requiere administrar por 14 días debido a que es efectiva contra los hipnozoitos los cuales son los causantes de la recaída en el P. vivax. No se debe administrar en menores de 2 años ni embarazadas.

• OPCION DE PRIMERA LINEA: Primaquina tab 5 y 15 mg.

Solo si se garantiza el seguimiento y el control de las reacciones adversas.

Dosis: 0.5 mg/Kg/día por 7 días.

• EN RECAIDAS POR P. VIVAX.

De acuerdo a la recaída y la zona es:

.- Primera recaída en zonas de transmisión autóctona: Repetir el tratamiento igual.

.- Segundas recaídas en zonas de transmisión autóctona y recaídas en zonas sin transmisión autóctona: Repetir la dosis de Cloroquina igual y la dosis de primaquina se cambia a 0.5 mg/kg/día por 14 días (igualmente con dosis máxima en adultos de 15 mg/día).

3).- MALARIA MIXTA NO COMPLICADA POR P. VIVAX Y FALCIPARUM:

Es igual al tratamiento del P. falciparum y se le agrega la primaquina en igual dosis que para el P. vivax o sea sumar los dos esquemas pero sin lo cloroquina o sea:

ARTEMETER + LUMEFANTRINA + PRIMAQUINA a iguales dosis que para P. falciparum y vivax respectivamente.

4).- MALARIA COMPLICADA POR P. FALCIPARUM O POR VIVAX.

Ante la presencia de signos de peligro: signos neurológicos (alteración de nivel o contenido de conciencia, debilidad extrema), signos respiratorios (SDRA, taquipnea), signos renales (orina oscura, hematuria, hemoglobinuria), signos hepáticos (ictericia, sangrados), palidez extrema (anemia severa), hipotermia extrema (sepsis, falla circulatoria), hipertermia extrema (hiperparasitemia, SISR), deshidratación grave (+ de 5 diarreas/día) y  signos del gestantes (sangrado vaginal, dolor pélvico, SFA, preclamsia o toxemia).

4.1).- Medidas generales para malaria complicada:

• Hospitalizar.
• LEV
• ABC
• Solicitar laboratorios: CH, glicemia, pruebas de coagulación, en adultos además solicitar perfil hepático y perfil renal.
• Remisión a mayor nivel de complejidad: cuando hay signos respiratorios, renales (que requieran diálisis), hepáticos (que requieran trasfusión), sepsis, etcétera.
• Monitoreo diario de parasitemia, siendo signos de mal pronóstico:

.- Presencia de más parásitos maduros (merozoitos).

.- Elevado número de esquizontes circulando.

.- Pigmento malárico en neutrófilos o monocitos.

• Control de LA-LE.

4.2).- Tratamiento específico para la malaria complicada:

• TRATAMIENTO ESPECIFICO DE PRIMERA LINEA EN ADULTOS Y NIÑOS MAYORES DE 6 MESES:

.- Artesunato 2,4 mg/Kg EV al ingreso, a las 12 y a las 24 horas. Luego 1 vez al día hasta tolerar la VO o hasta completar 7 días. Nota: el artesunato primero se diluye en 1 cc de NaHCO3 al 5% y luego en 5 ml de DAD 5% y administrar IV lento en 3 minutos o diluir el artesunato + NaHCO3 al 5%  en 50 cc de DAD5% y administrar lento en 1 hora. También puede ser IM en la cual el artesunato + NaHCO3 al 5% se diluye en 2 cc de DAD5% o en SSN y aplicar en cara anterior de muslo (siempre se debe agitar hasta que quede trasparente la mezcla).

.- Cuando tolere la vía oral se da el esquema de Artemeter + Lumefantrine en tabletas VO en igual dosis que para P. falciparum.

• TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE SEGUNDA LINEA EN ADULTOS Y NIÑOS Y EN PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZO:

.- Quinina ampolla de 600 mg/2ml, Bolo de 20 mg/Kg disuelto en DAD5% o al 10% (5 a 10 ml/kg máximo en 500 cc) para pasar en 4 horas. Luego mantenimiento de 10 mg/kg cada 8 horas, disuelto igual para pasar igual en 4 horas.

.- Cuando se recupere de la complicación y tolere pasar la quinina a VO.  

4.3).- Medidas específicas de acuerdo a la complicación:

• Coma por malaria cerebral:

.- Escala de Glasgow menor de 10 puntos adultos y Blantyre menor de 2 en niños.

.- ABC

.- Descartar otras causas de coma: hipoglicemia (administrar bolo de DAD10 o 30%), meningitis, etcétera.

.- No administrar heparina, corticoides ni adrenalina.

.- Remitir a nivel especializado.

• Convulsiones por malaria cerebral:

.- ABC

.- PRIMERA ELECCIÓN: Lorazepam ampollas de 1ml/2mg y 1ml/4mg (igual que las tabletas). Dosis EV 0.1 mg/kg que se diluye en SSN o DAD5% y se pasa en 2,5 minutos. Si repite la convulsión se puede repetir la dosis a los 5 a 10 minutos. Dosis máxima: nunca exceder de 8 mg en 12 horas.

.- SEGUNDA ELECCIÓN: Diazepam ampolla de 2ml/10mg. Dosis EV 1 mg/kg en niños y adultos. En neonatos 0,5 mg/Kg.  Dosis máxima: Menor de 5 años: 5 mg, mayor de 5 años: 10 mg. Adultos 30 mg. Crónicos 0,4 mg/Kg.

.- Cuando esté controlada la convulsión remitir a mayor nivel de complejidad.

• Signos respiratorios:

.- ABC

.- Posición semisentado a 45°

.- En cado de EAP restringir líquidos.

.- Remitir a nivel especializado.

• Signos renales:

.- ABC

.- Excluir causas prerenales: DHT

.- Remitir a nivel especializado.

• Hiperpiresia:

.- Antipiréticos (acetaminofén a dosis de 50 mg/Kg/día dividida en 4 tomas en niños)

.- Medios físicos.

• Anemia severa por hemolisis (Hb menor de 7 mg/dl y Hto menor de 21%).

.- Trasfundir concentrado de glóbulos rojos a dosis adultos de 1 Unidad por cada 1 gr/dL que se desee aumentar la Hb y en niños 10 ml/Kg de peso por cada 2,5 gr/dl que se desee aumentar la Hb, infundir en 60 a 120 minutos.

• Signos hepáticos (Hemorragias espontaneas por coagulopatía):

.- Plasma fresco congelado: 10 a 15 ml/kg de peso, para infundir lentamente en menos de 4 horas.

.- Aplicar vitamina K IM.

• Acidosis metabólica:

.- Descartar y corregir hipoglicemia (glucometría y bolo de dextrosa), hipovolemia (signos de hipoperfusión y cristaloides) o sepsis (hemocultivos y AB empíricos).

• Choque:

.- Descartar y corregir hipovolemia (signos de hipoperfusión y cristaloides) o sepsis (hemocultivos y AB empíricos).

 

4.4).- Malaria complicada por hiperparasitemia sin otro signo de complicación:

En malaria por P. falciparum con hiperparasitemia (mayor a 50.000 parásitos/microlitro) se considera una malaria complicada así no posea otra manifestación.

• Hiperparasitemia es de 50.000 a 100.000 parásitos/microlitro, el tratamiento es oral igual a la sin complicación, solo que vigilando las primeras 48 horas. Si no tolera la vía oral el tratamiento es igual al de la complicada o sea EV.
• Hiperparasitemia mayor de 100.000 parásitos / microlitro, el tratamiento es EV igual a las complicadas con otros síntomas.
• Se debe hacer gota gruesa diaria por 5 días.

4.5).- Tratamiento de malaria en embarazada.

El ministerio de salud posee un algoritmo de tratamiento que se debe seguir:

(Ver archivo Word).

4.6).- Tratamiento de malaria en menores de 2 años.

El ministerio de salud posee un algoritmo de tratamiento que se debe seguir:

(Ver archivo Word).

5).- SEGUIMIENTO Y CONTOL:

5.1).- Malaria no complicada:

• Debe haber reducción total de la parasitemia al día 4.
• Si al día 3 del tratamiento persiste la fiebre debe reconsultar y hacer gota gruesa.
• Control de parasitemia al 3 y 7 día.
• A partir del 7 día de tratamiento si persiste parasitemia (así sea asintomática) se considera falla del tratamiento.
• Notificación de la ocurrencia.

5.1).- Malaria en embarazada:

• Gota gruesa al 3 y 7 día de tratamiento y a los 3 y 7 días postratamiento.
• Gota gruesa en todo control así esté asintomática.
• En recurrencia de vivax debe repetirse el tto de 3 días con cloroquina (25 mg/Kg/dosis total).
• Prevención de la anemia.
• Al momento del parto se toma gota gruesa de la cara materna de la placenta.
• RN debe hacerse gota gruesa semanal hasta el día 28.

6. FORMATO DE NOTIFICACION SIVIGILA