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PRUEBA DE ESFUERZO CONVENCIONAL O ELECTROCARDIOGRAMA DE ESFUERZO:

Consiste en reproducir el aumento de la demanda de oxígeno cardiaco (por aumento de la FC), en forma controlada mediante monitoreo de la PA y de EKG de superficie.

 

Indicaciones del estudio:

1.- Estudio de la angina estable para:

  • Confirmar el diagnóstico cuando la PPT es baja o intermedia de acuerdo a los criterios CASS y de Diamond – Forrester.
  • Establecer el riesgo y pronóstico de supervivencia a 5 años por el score de Duke.
  • Valorar la respuesta al tratamiento cuando ya se ha instaurado, para evaluar el control de los síntomas y la isquemia.

2.- Valoración de paciente con SCA reciente sin angiografía coronaria, una vez estable hemodinámicamente con el fin de valorar si continúa la isquemia, antes del alta hospitalaria.

3.- Paciente con enfermedad coronaria conocida con cambios del estado clínico.

4.- Otras indicaciones diferentes a la enfermedad coronaria:

  • Evaluar respuesta cronotrópica en pacientes con bradiarritmias.
  • Evidenciar arritmias que son inducidas por el ejercicio.
  • Desenmascarar la clase funcional y los síntomas en pacientes con valvulopatías.
  • Valoración cardiaca previa a cirugía no cardiaca.

 

.- Protocolo para realizar la PEC de Bruce

El protocolo utilizado para realización de la PEC con ejercicio es el protocolo de BRUCE, que consiste en:

.- Valora la capacidad funcional de acuerdo al tiempo de ejercicio en METs.

.- Se realiza en 5 etapas de 3 minutos cada una con velocidad y pendientes crecientes así:

  • Etapa I: velocidad entre 1,7 a 2,7 K/h con inclinación del 10%, corresponde a 4,8 METs.
  • Etapa II: velocidad entre 2.5 a 4 K/h con inclinación del 12%, corresponde a 6,8 METs.
  • Etapa III: velocidad entre 3.4 a 5.4 K/h con inclinación del 14%, corresponde a 9.6 METs.
  • Etapa IV: velocidad entre 4.2 a 6.7 K/h con inclinación del 16%, corresponde a 13.2 METs.
  • Etapa V: velocidad entre 5 a 8 K/h con inclinación del 18%, corresponde a 16.1 METs.

 

Cuando el paciente es de edad avanzada o con capacidad limitada al ejercicio por la capacidad cardiaca, se realiza el BRUCE modificado, el cual tiene 2 etapas iniciales también de 3 minutos  pero a la misma velocidad y sin inclinación de la banda o sea que posee 7 etapas todas de 3 minutos así:

  • Etapa I: velocidad entre 1,7 a 2,7 K/h con inclinación del 0%, corresponde a 4,8 METs.
  • Etapa II: velocidad entre 1,7 a 2,7 K/h con inclinación del 5%, corresponde a 6,8 METs.
  • Etapa III: velocidad entre 1,7 a 2,7 K/h con inclinación del 10%, corresponde a 9.6 METs.
  • Etapa IV: velocidad entre 2.5 K/h con inclinación del 12%, corresponde a 13.2 METs.
  • Etapa V: velocidad entre 3.4 K/h con inclinación del 14%, corresponde a 16.1 METs.
  • Etapa VI: velocidad entre 4.2 K/h con inclinación del 16%.
  • Etapa VII: velocidad entre 5 K/h con inclinación del 18%.

 

La capacidad de esfuerzo se mide con los METs que el paciente puede realizar así:

  • Excelente:       ≥ 13 METs (4ta etapa).
  • Buena:            10 a 12 METs (3ra etapa).
  • Aceptable:      7 a 9 METs (2da etapa).
  • Disminuido:    5 a 6 METs (1ra etapa).
  • Pobre:             ≤ 4 METs (0 etapa).

 

Para calcular los METs se utilizan la siguiente fórmula: METs = VO2 / 3,5

Donde:

VO2 es el consumo de oxígeno el cual se calcula: VO2 = CH +  CV + consumo O2 en reposo.

Donde:

CH es el componente horizontal el cual se calcula así: Velocidad x 0.1

CV es componente vertical que se calcula así: Velocidad x 1,8 x grado inclinación.

Velocidad se calcula: Velocidad de la banda alcanzada x 26.8

El consumo O2 en reposo es de 3.5 ml/kg/min.

 

Prueba positiva cuando:

Si luego de 4 a  5 minutos de ejercicio:

  • Se reproduce la angina,
  • Se presenta infradesnivelación del ST mayor a 0,1 mV con una duración mayor a 80 msg en 2 derivadas contiguas.
  • Si presenta una disminución de la presión arterial sistólica  (TAS) mayor a 10 mmHg.

 

Clasificación de riesgo y pronóstico de supervivencia según PEC por el Score de Duke (Universidad de Duke  US):

La interpretación del Duke Score es:

  • > 4 puntos: Riesgo bajo con supervivencia a los 5 años del 97%.
  • 4 a - 10 puntos: Riesgo moderado con supervivencia a los 5 años del 91%.
  • −11 o inferior: Riesgo alto con supervivencia a los 5 años del 72%.

 

Rendimiento diagnóstico:

1).-  Guía AHA-ACC 2012

  • S: 68%
  • E: 77%

2).-  Guía ESC 2013 (Sociedad Europea de Cardiología):

  • S: 45-50%
  • E: 85-90%

 

La prueba de esfuerzo debe suspenderse en los siguientes casos:

1).- Limitación sintomática (dolor, disnea, fatiga o claudicación).

2).- Síntomas más cambios en el ST.

3).- Por razones de seguridad de indicación absoluta: depresión del ST mayor a 0,4 mV.

4).- Por razones de seguridad de indicación relativa: depresión del ST de 0,2 a 0,4 mV.

5).- Por razones de seguridad elevación del ST > a 0,1 mV.

6).- Por razones de seguridad en arritmias significativas.

7).- Por razones de seguridad en disminución de la PA sistólica en 10 mmHg.

8).- Por razones de seguridad en aumento de la PA sistólica mayor a 210 mmHg y la diastólica en mayor a 115 mmHg.

9).- Por razones de seguridad en aumento de la FC máxima (FCmax).

 

Contraindicaciones de la prueba de esfuerzo:

1).- Contraindicaciones absolutas cardiovasculares para realizar ejercicio:

  • IAM reciente (< a 6 días).
  • Angina inestable.
  • Arritmias incontrolables sintomáticas o con compromiso hemodinámico.
  • Estenosis de la válvula aortica severa sintomática (soplo sistólico, lipotimia, sincopes, disnea de medianos y pequeños esfuerzos, falla cardiaca).
  • Falla cardiaca descompensada o severa.
  • TEP o infarto pulmonar.
  • Miocarditis aguda.
  • Pericarditis aguda.
  • Endocarditis aguda.
  • Disección de la aorta.

2).- Contraindicaciones absolutas no cardiovasculares para realizar ejercicio:

  • Falla renal.
  • Infecciones.
  • Tirotoxicosis.
  • No autorización por el paciente.

3).-. Contraindicaciones relativas para realizar ejercicio:

  • Obstrucción de la arteria coronaria izquierda.
  • Estenosis valvulares moderadas.
  • Desequilibrio electrolítico.
  • HTA con sistólica > 200 mmHg y/o diastólica > 110 mmHg.
  • Miocardiopatías hipertróficas.
  • BAV de alto grado (2do grado que no conduce más de 1 P o de 3er grado)
  • Enfermedad arterial carotidea y cerebral.

4).- Incapacidad para realizar ejercicio:

  • Causas vasculares (Claudicación en MMII).
  • Causas pulmonares (EPOC, asma, etc.)
  • Causas neurológicas (neuromusculares, trastornos de la marcha, trastornos cognitivos)
  • Causas osteomusculares (musculoesqueléticas, articulares).
  • Edad avanzada.
  • Desacondicionamiento.
  • Obesidad mórbida.

5).- Trazado EKG no interpretables:

  • BRIHH (con infradesnivelación ST >1 mm precordiales izquierdas en reposo),
  • S. de WPW variedad antidrómica (infradesnivelación ST en precordiales izquierdas),
  • Intoxicación digitálica (por la cubeta digital con anormalidad en ST y T).
  • Hipocalemia severa (<2,5 mEq/L) con descenso del ST, inversión de onda T y ondas U prominentes.
  • Hipertrofia ventricular izquierda con alteración de ST y T.
  • Paciente con estimulación ventricular por marcapaso con trazado de BRIHH.

6).- Contraindicación relativa por baja sensibilidad de la prueba:

  • Pacientes revascularizados, disminuye la S y E en forma importante (inexplicable).
  • Mujeres premenopáusicas por baja sensibilidad y especificidad.
  • Tratamiento con β-bloqueadores, porque deprimen la FC.

 

.- Ventajas:

  • Bajo costo, disponibilidad y rapidez.
  • Evalúa la capacidad funcional.
  • Alta sensibilidad para enfermedad arterial coronaria severa (multivaso u oclusiva de vaso izquierdo principal).

 

.- Desventajas:

  • Baja sensibilidad en enfermedad de vaso único (S del 50%).
  • Paciente necesita alcanzar el 80% de la FCmax.
  • Existen riesgos de realizar la prueba.

 

.- Preparación del paciente:

  • No comer ni fumar 3 horas antes.
  • No tomar medicamentos B-B ni calcioantagonistas 24 horas antes (a no ser que se desee evaluar la respuesta al tratamiento).
  • Ropa y zapatos adecuados.
  • Consentimiento informado.