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TNM. Escala de estadiaje del cáncer.

Nota: todo el contenido de esta revisión se realizó con base en la “TNM Classification of Malignant Tumours AJCC-UICC. Eighth Edition. 2017” (1).

 

HISTORIA:

  • 1° edición en 1977.
  • 8° (última) edición diciembre de 2017.
  • Es desarrollado por la AJCC (American Joint Committee on Cancer) en colaboración con la UICC (Union Internacional Contra Cancer).

 

REGLAS GENERALES:

1.- Para que un tumor se pueda clasificar con TNM debe  tener confirmación microscópica histológica incluso la clasificación clínica (cTMN).

2.- Se pueden realizar la clasificación TNM clínica y patológica:

  • Clasificación clínica: siempre es previa al tratamiento y se denota cTNM y se basa en estudios realizados previos al tratamiento (examen físico, imágenes, endoscopia, biopsia, exploración quirúrgica y otros estudios). Los cambios que se produzcan posteriormente no modifican el estadio clínico inicial. Útil para escoger el tratamiento inicial.
  • Clasificación patológica: siempre es histopatológica posquirúrgica y se denota pTNM y se basa en evidencia previa al tratamiento y complementada con los hallazgos quirúrgicos y la histopatología. Útil para guiar la terapia adyuvante y definir pronóstico.

3.- Una vez clasificado un tumor sea cTNM o pTNM debe estadificarse para propósito de superveniencia y deben permanecer sin modificaciones en los registros médicos.

4.- En duda de la categoría T, N o M correcta debe elegirse la categoría más baja, la igual que en el estadiaje.

5.- En tumores primarios múltiples en un mismo órgano, se clasifica con la categoría T más alta y se indica la multiplicidad (m) o el número de tumores entre paréntesis, p. e. T2 (m) o T2 (5).

6.- En tumores primarios simultáneos en órganos pares, cada tumor debe clasificarse de forma independiente.

7.- En tumores de hígado, ovario y trompas de Falopio, la multiplicidad es un criterio de clasificación T, y en tumores metastásicos de pulmón la multiplicidad puede ser un criterio de clasificación M.

8. Con fines investigativos o clínicos la categoría TNM y el estadio pueden ampliarse siempre que no se modifiquen las definiciones básicas.

 

El significado de la clasificación TNM  es:

T - tumor primario:

Tx:          El tumor primario no se puede evaluar

T0:          Sin evidencia de tumor primario

Tis:         Carcinoma in situ

T1-T4:   Tamaño y/o extensión local del tumor primario.

 

N - Ganglios linfáticos regionales

Nx:         No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.

N0:         Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales

N1-N3: Compromiso metastásico en los ganglios linfáticos regionales.

 

M - Metástasis a distancia

M0:        Sin metástasis a distancia

M1:        Metástasis a distancia

  • Pulmonar PUL (C34)
  • Pleura PLE (C38.4)
  • Ósea OSS (C40, 41)
  • Médula ósea MAR (C42.1)
  • Hepática HEP (C22)
  • Cerebro BRA (C71)
  • Ganglios linfáticos LYM (C77)
  • Peritoneo PER (C48.1,2)
  • Gl. adrenal ADR (C74)
  • Piel SKI (C44)
  • Otros OTH
  • Ejemplo M1 (PUL).
  • Nota: la clasificación Mx no es adecuada.
  •  

Notas sobre el pN:

  • N1-N3 es la extensión directa del tumor primario a los ganglios linfáticos regionales, cuando se afecta algún ganglio linfático distinto del regional se clasifica como metástasis a distancia (M1).
  • Los depósitos tumorales satélites al tumor localizados en el área de drenaje linfático de un carcinoma primario sin evidencia histológica de ganglio linfático residual en el depósito tumoral, pueden representar diseminación discontinua, invasión venosa (V1 / 2) o una ganglio linfático reemplazado, lo cual debe ser definido por el patólogo. Si considera que es un ganglio linfático reemplazado el depósito es valorado como un solo ganglio.
  • Cuando el tamaño de la metástasis es un criterio para la clasificación pN, se mide la metástasis en su dimensión mayor, no el ganglio completo. En las micrometástasis (tamaño < 0,2 cm), pueden identificarse mediante la adición de "(mi)", ejemplo, pN1 (mi).

 

Ganglio linfático centinela (GLC)

El ganglio linfático centinela es el primer ganglio linfático que recibe drenaje linfático de un tumor primario. Si el GLC pose metástasis, sugiere que otros ganglios linfáticos pueden también tener metástasis y por el contrario si es negativo es poco probable que otros ganglios linfáticos contengan metástasis. Ocasionalmente, hay más de un ganglio linfático centinela.

El reporte de la evaluación histopatológica del GLC es:

  • (p) NX (sn):        No se pudo evaluar el ganglio linfático centinela.
  • (p) N0 (sn):        Sin metástasis al ganglio linfático centinela.
  • (p) N1 (sn):        Metástasis en ganglio linfático centinela.

 

Células tumorales aisladas:

Las células tumorales aisladas (en inglés ITC de Isolated Tumour Cells) son células tumorales individuales o pequeños grupos de células de máximo 0,2 mm en su mayor extensión que pueden detectarse mediante tinciones Hematoxilina - Eosina de rutina o inmunohistoquímica. Se ha propuesto un criterio adicional en el cáncer de mama para incluir un grupo de menos de 200 células en una sola sección transversal histológica. Otros han propuesto para otros sitios tumorales que un grupo debe tener 20 células o menos; las definiciones de ITC pueden variar según el sitio del tumor. Las ITC no suelen mostrar evidencia de actividad metastásica o penetración de las paredes de los senos vasculares o linfáticos. Cuando se detecta una ITC en ganglios linfáticos o en sitios distantes deben clasificarse como  N0 o M0, respectivamente. Lo mismo se aplica a los casos con hallazgos sugestivos de células tumorales o sus componentes mediante técnicas no morfológicas como la citometría de flujo o el análisis de ADN. Las excepciones son el melanoma maligno de la piel y el carcinoma de células de Merkel, en los que las ITC de un ganglio linfático se clasifican como N1. Estos casos deben analizarse por separado.

La clasificación TNM de los ITC es la siguiente

Su clasificación en los ganglios linfáticos regionales (GLR) es la siguiente.

  • (p) N0:                 No metástasis en GLR histológicamente. No estudio para ITC.
  • (p) N0 (i–):         No metástasis GLR histológicamente. Estudio morfológico negativo de ITC.
  • (p) N0 (i +):        No metástasis GLR histológicamente. Estudio morfológico positivo de ITC.  
  • (p) N0 (mol–):  No metástasis GLR histológicamente. Hallazgo no morfológico negativo de ITC.  
  • (p) N0 (mol +): No metástasis GLR histológicamente. Hallazgo no morfológico positivo de ITC.

 

En estudio para ITC en ganglios linfáticos centinela (GLC)  se pueden clasificar de la siguiente manera:

  • (p) N0 (i–) (sn): No metástasis en GLC histológicamente, hallazgos morfológicos negativos para ITC
  • (p) N0 (i +) (sn):               No metástasis en GLC histológicamente, hallazgos morfológicos positivo para ITC
  • (p) N0 (mol–) (sn): No metástasis GLC histológicamente. Hallazgo no morfológico negativo de ITC.  
  • (p) N0 (mol +) (sn): No metástasis GLR histológicamente. Hallazgo no morfológico positivo de ITC.  

 

Graduación histopatológica

G - Grados histopatológicos del tumor primario:

  • GX:        No se puede evaluar el grado de diferenciación
  • G1:         Bien diferenciado
  • G2:         Moderadamente diferenciado
  • G3:         Poco diferenciado
  • G4:         indiferenciado

Notas Los grados 3 y 4 pueden combinarse en algunas circunstancias como "G3.4” como poco diferenciado o indiferenciado.

Se recomiendan sistemas especiales de clasificación para tumores de mama, cuerpo del útero y próstata.

 

Descriptores adicionales:

  • m: El sufijo “m”, entre paréntesis, se usa para indicar la presencia de múltiples tumores primarios en un solo órgano p.e. cT1(m).
  • y: El prefino “y” antes de  cTNM o pTNM  (p.e. ycTNM o ypTNM ) se usa cuando la clasificación se realiza durante o después de la terapia multimodal.
  • r: El prefino “r” se usa en la clasificación de tumores recurrentes (después de un intervalo libre de enfermedad) p.e. r(p)TMN.
  • a: El prefino “a” se usa cuando la clasificación se realiza en la autopsia, p.e. a(p)TMN.

 

Descriptores opcionales:

L - Invasión linfática

  • LX:          No se puede evaluar la invasión linfática.
  • L0:          Sin invasión linfática
  • L1:          Invasión linfática

 

V - invasión venosa

  • VX:         No se puede evaluar la invasión venosa
  • V0:         Sin invasión venosa
  • V1:         Invasión venosa microscópica
  • V2:         Invasión venosa macroscópica o afectación macroscópica de la pared de las venas (sin tumor dentro de las venas).

 

Pn - Invasión perineural

  • PnX:      No se puede evaluar la invasión perineural
  • Pn0:       Sin invasión perineural
  • Pn1:       Invasión perineural

 

Clasificación del tumor residual (R):

Se valora histopatológicamente o por descripción del cirujano, y determina procedimientos terapéuticos posteriores y es un fuerte predictor del pronóstico.

Las categorías R son:

  • RX:         No se puede evaluar la presencia de tumor residual.
  • R0:         Sin tumor residual
  • R1:         Tumor residual microscópico
  • R2:         Tumor residual macroscópico.

Nota Generalmente la clasificación R se aplica solo al tumor primario y su extensión local o regional; pero puede ser aplicado de manera más amplia para incluir metástasis a distancia (lo cual debe ser informado cuando se aplica).

 

Grupos de estadio y pronóstico

Útil para evaluación de supervivencia, el cual además de basarse en la clasificación TNM puede incluir otros criterios como la edad (p.e. en el CDT) o el tipo histológico (p.e en sarcomas). En forma general y muy simplificada, se pudiera estadificar de la siguiente forma:

  • Estadio 0:            Ca in situ.
  • Estadio I:             Localizados en el órgano de origen
  • Estadio II:            Localizados en el órgano de origen
  • Estadio III:          Diseminación localmente extensa, particularmente a los GLR.
  • Estadio IV:          Metástasis a distancia.

 

BIBLIOGRAFIA

1.            Brierley J, Gospodarowicz M, Wittekind C. TNM Classification of Malignant Tumours AJCC-UICC. Eighth Edition. Oxford: John Wiley & Sons, Ltd; 2017. 241 p.