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VEJIGA NEUROGENICA

Se presenta cuando se altera el funcionamiento de cualquiera de los circuitos del reflejo de la micción con control voluntario sea por una causa externa o por una patología y se clasifica en:

 

.- Vejiga neurogénica por hiperreflexia del detrusor o vejiga automática o refleja o no inhibida:

Son contracciones involuntarias del detrusor (no pueden ser suprimidas conscientemente) durante el llenado que lleva a aumento de la presión intravesical. Se presenta por lesiones por arriba de la médula sacra, lo cual hace que el sistema parasimpático quede sin control y por tanto no es inhibido llevando a una hiperactividad parasimpática. Se presentan las siguientes variantes:

  • Vejiga neurógena hiperrefléxica con coordinación de esfínteres: Cuando se da la contracción del detrusor se da una adecuada coordinación de los esfínteres, se presenta en pacientes con lesiones cerebrales, lesiones en los núcleos basales y en lesiones suprasacras incompletas. Esto es debido a que el arco reflejo de la micción se da cuando el detrusor se contrae o sea que el sistema simpático esta indemne. En conclusión de quien escribe estas líneas en esta vejiga neurógena se desencadena un reflejo de la micción prematuro sin que la vejiga se encuentre llena de orina.
  • Vejiga neurógena hiperrefléxica con asincrónica del esfínter externo estriado uretral: Se presenta en lesiones suprasacras, en esclerosis múltiple espinal y  en mielitis transversa, porque está dañado el sistema piramidal. En conclusión de quien escribe estas líneas en esta vejiga neurógena se presenta retención urinaria porque el rabdoesfínter se encuentra permanente contraído porque la motoneurona inferior no es inhibida por el sistema piramidal.
  • Vejiga neurógena hiperrefléxica con asincrónica del esfínter interno liso uretral: Se presenta en paciente con lesión medular a nivel de T11 a L2 donde emerge el simpático. En conclusión de quien escribe estas líneas en esta vejiga neurógena presenta incontinencia urinaria porque el esfínter interno no se contrae por daño del simpático.

 

.- Vejiga neurogénica por hiporreflexia o arreflexia del detrusor o vejiga autónoma o paralítica o de motoneurona inferior: Se caracteriza por ausencia de contracciones o de poca intensidad del detrusor, lo cual lleva a llenado vesical exagerado y se presenta por una lesión que daña el SNPS o sea es una lesión a nivel sacro o posterior como en la cola de caballo o en los nervios pélvicos como el nervio esplácnico pélvico. Se presentan las siguientes variantes:

  • Vejiga neurogénica por hiporreflexia con coordinación de esfínteres: El paciente puede vaciar la vejiga realizando presión abdominal porque coordina adecuadamente los esfínteres. . En conclusión de quien escribe estas líneas en esta vejiga neurógena presenta gran llenado pero puede realizar la micción mediante maniobras porque los esfínteres están bien.
  • Vejiga neurogénica por hiporreflexia con falta de relajación de esfínter externo: lo cual lleva a obstrucción neurogénica del flujo. En conclusión de quien escribe estas líneas en esta vejiga neurógena presenta retención urinaria.
  • Vejiga neurogénica por hiporreflexia con denervación del esfínter externo: Por lesiones sacras que afectan el SNPS y el nervio pudendo interno, presentan incontinencia.
  • Vejiga neurogénica por hiporreflexia con falta de relajación del esfínter interno liso: Debido a que el detrusor no censa adecuadamente la presión no se activan los mecanorreceptores que lleven información aferente sensitiva de presión y volumen por el nervio hipogástrico con el fin de inhibir el SNS para que relaje el esfínter y el cuello vesical. También ocasiona retención urinaria.

 

Causas de la vejiga neurogénica:

  • Lesión raquimedular por encima del cono medular: El cono medular es la parte donde termina la médula espinal o sea en los segmentos medulares coccígeos, los cuales se corresponden a las vértebras lumbar L2 o L3. Entonces son pacientes que sufren trauma de las vértebras L2 o L3 hacia arriba con lesión de la médula espinal a ese nivel, los cuales inicialmente presentan choque medular, lo cual consiste en arreflexia del detrusor (llenado excesivo de la vejiga) con control normal del esfínter externo voluntario uretral (micción voluntaria por aumento de la presión intraabdominal), choque medular que puede durar días o meses dependiendo si la lesiones completa o no. Luego de lo cual la sintomatología urinaria depende del lugar exacto de la lesión lo cual causa vejiga hiperrefléxica o no inhibida si la lesión es por encima de la región S2 o es una vejiga hiporrefléxica o paralítica si es por debajo de S2, sea con incontinencia o con retención urinaria dependiendo de la actividad de los esfínteres.
  • Diabetes Mellitus: El daño inicial se da sobre los nervios sensitivos viscerales propioceptivos que captan la distención y el volumen, lo cual causa que la vejiga se sobre distienda con dificultad para iniciar la micción y con vaciamiento vesical incompleto. Luego se lesionan los nervios motores y se evoluciona hacia una vejiga neurogénica hiporrefléxica o paralítica, la cual puede acompañarse de lesiones del rabdoesfinter uretral que llevan a retención urinaria cuando hay falta de relajación o hacia la incontinencia por denervación.
  • Enfermedad de Parkinson: Se presenta en etapas avanzadas de la enfermedad y es de tipo hiperreflexia del detrusor con incontinencia de urgencia.
  • ECV: En la etapa de “choque cerebral” inicialmente existe arreflexia del detrusor con retención urinaria, por distención de la vejiga (cuya fisiopatología es poco clara). Luego de una etapa de recuperación neurológica la secuela más frecuente es la vejiga neurogénica hiperrefléxica o espástica con actividad coordinada del rabdoesfinter uretral y por tanto la manifestación es la polaquiuria y la urgencia urinaria, lo cual puede presentarse en el 37 al 58% de los casos de ECV. La presencia de incontinencia urinaria entre los 7 primeros días del ACV es de mal pronóstico de sobrevivencia y de dependencia.
  • Esclerosis múltiple: ocasionando hiperreflexia del detrusor con asincronismo del rabdoesfínter uretral.
  • Degeneración estriadonigral: Similar al Parkinson.
  • Mielomeningocele.
  • Tumores neurológicos.