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VITAMINA D.

Es una molécula perteneciente a la familia de los terpenos, por tanto liposolubles, de las cuales sobresalen la Vitamina D2 denominada también ergocalciferol o ercalciol  y la D3  denominada también colecalciferol o calciol,  las cuales poseen la misma actividad biológica, diferenciándose en que la primera solo se sintetiza en los vegetales, levaduras, hongos y algunos parásitos (tripanosomas) y la segunda exclusivamente en los animales. Sin embargo el nombre de vitamina no es adecuado ya que estas moléculas si bien es cierto son indispensables para la vida, la vitamina D3 la podemos sintetizar los humanos y por tanto no se requiere que la contenga la dieta. Es más adecuado llamar a estas moléculas precursoras de hormonas o pro-hormonas, ya que con base en éstas sintetizamos una molécula que tiene las características de una hormona (calcitriol), por cuanto se sintetiza en unas células (células de los TP de la nefrona entre otras) para luego ser vertida a la circulación general y cumplir su función biológica sobre otras células¸ además su estructura molecular es el de una hormona esteroidea clásica (cortisol, hidrocortisona, aldosterona, estrógenos etc.) por cuanto posee como estructura básica el anillo ciclopentanoperhidrofenantreno.

 

Fuentes.

Como ya se anotó la vitamina D2 solo se obtiene en la dieta de origen vegetal, por cuanto solo la sintetizan éstos, mientras que la vitamina D3 se obtiene en la dieta en alimentos de origen animal como el hígado, los huevos y la grasa del pescado principalmente el salmón y arenque. Tiene la ventaja esta vitamina que es muy estable al calor luego no se degrada con la cocción de los alimentos.

En el mercado se encuentran alimentos enriquecidos con Vitamina D como por ejemplo la leche, pan, jugos de frutas, etcétera o suplementos alimentarios que poseen vitamina D, éstos son enriquecidos utilizando el 7 dehidroergosterol sintetizado en levaduras y hongos, el cual luego es irradiado con rayos UV.

De otra parte además de estas fuentes exógenas, la vitamina D que usamos en nuestro organismo también proviene de nuestra biosíntesis y es ésta la principal fuente.

 

Absorción y transporte.

Las vitaminas D2 y D3 contenidas en dieta requieren para su absorción las mismas condiciones que para las demás vitaminas liposolubles o sea la presencia de sales biliares con el fin de ser incluidas en las micelas.

Una vez en los enterocitos son incluidas en los quilomicrones para ser transportadas vía linfática a la circulación general y luego por los remanentes de quilomicrones transportadas al hígado, para ser transformados en el 25 hidroxicolecalciferol.

 

Biosíntesis de la vitamina D3 o colecalciferol y del calcitriol.

La ruta de la biosíntesis del colesterol y de la Vitamina D3 es común hasta la formación del 7 dehidrocolesterol VER GRAFICO 32 CUADERNO ROJO. Cuando el 7 dehidrocolesterol sufre la acción de la  enzima 7 dehidrocolesterol reductasa en presencia de NADPH se formará el colesterol y por otra parte si el mismo 7 dehidrocolesterol sufre una reacción fotoquímica por acción de los rayos ultravioleta cercanos de onda media (UVB) y corta (UVC) (entre las frecuencias de los 313 a 230 nm) en la cual se lleva a cabo la rotura no enzimática del enlace entre los carbonos 9 - 10 del anillo B y por tanto se abre este anillo, formándose la Pre-vitamina D3, esta reacción se da en la capas espinosa y basal de la epidermis.  Inmediatamente esta pre-vitamina D3 sufre una isomerización térmica no enzimática espontánea para formar la Vitamina D3 o colecalciferol llamada también calciol.

 

Debido a que la reacción de conversión del 7 dehidrocolesterol a colesterol es reversible, es posible que realicemos biosíntesis de colecalciferol a partir del colesterol. VER GRAFICO 56 CUADERNO ROJO. Por tanto la biosíntesis de la Vitamina D3 la podemos realizar a partir de Acetil CoA mediante la vía del ácido mevalónico o a partir de colesterol endógeno o exógeno.

 

Es importante aclarar que debido a que en las plantas no sintetizan colesterol sino ergosterol el metabolito resultado del mismo proceso realizado por los rayos UV es la vitamina D2 o ergocalciferol (llamado también ercalciol), la cual difiere químicamente en que posee un doble enlace entre los carbonos 22-23 y un grupo metilo en el carbono 24 de la cadena lateral.

 

La Vitamina D2 y D3 no poseen actividad biológica como tales y solo adquieren la actividad hormonal luego de procesos metabólicos enzimáticos a nivel hepático y renal donde es convertida en calcitriol.

 

La Vitamina D2 y D3 de la dieta, lo mismo que la D3 de la biosíntesis, son transportadas las dos primeras del enterocito al hepatocito mediante los quilomicrones y la última pasa de su sitio de síntesis al lecho capilar dérmico de la piel y de acá es transportada al hepatocito mediante las proteínas de unión a vitamina D con sigla en inglés DBP. La vitamina D3 requerida para esta ruta biosintética proveniente de fuente exógena es del 10% y la de fuente endógena es del 90% (1).

 

Una vez en el hepatocito la Vitamina D3 se transforma en el 25 hidroxicolecalciferol mediante una hidroxilación en el carbono 25 catalizada por la enzima colecalciferol 25 hidroxilasa, reacción esta que requiere la presencia de oxígeno molecular y NADPH con salida de agua. El 25 hidroxicolecalciferol es la forma como se almacena la vitamina D en nuestro organismo y es llamado también calcidiol. La enzima colecalciferol 25 hidroxilasa es una enzima microsomal aunque se encuentra también en la mitocondria perteneciente al grupo P450 con nomenclatura CYP27A1)

 

Luego la mayor parte del 25 hidroxicolecalciferol sintetizado hepáticamente es transportado nuevamente por las proteínas de unión a vitamina D (DBP), a través de la circulación sanguínea, hasta el nivel renal donde es nuevamente hidroxilado por la enzima 1-hidroxilasa (que se encuentra en el túbulo contorneado proximal renal), hidroxilación que se sucede a nivel del carbono 1 formándose 1α, 25 dihidroxicolecalciferol o calcitriol, con sigla 1,25-(OH)2D la cual es la forma activa hormonalmente. Otra pequeña cantidad de la 25 hidroxicolecalciferol es activada a 1,25 hidroxicolecalciferol (calcitriol) en más de 10 tejidos extrarenales, como son la placenta, cerebro, glándula paratiroides, corazón, pulmón, mama, células B pancreáticas, colon, próstata y macrófagos (2) y también otra pequeña cantidad de calcidiol puede ser excretada por la vía biliar. La reacción es catalizada por la enzima mitocondrial 25 hidroxicolecalciferol 1α hidroxilasa en presencia de oxígeno molecular utilizando como agente reductor al NADPH y con salida de agua (esta enzima es sintetizada por efecto de la paratohormona). Esta enzima es igualmente perteneciente al grupo P450 con nomenclatura CYP27B1.

 

El calcidiol (25-OH-Vit D o 25-hidroxicolecalciferol) es la forma circulante que se utiliza como indicador en la analítica sérica para conocer los niveles séricos de esta vitamina (no se mide el calcitriol ni el calciol ni ningún otro metabolito de la Vitamina D3).

 

A nivel renal también se encuentra la enzima 25 hidroxicolecalciferol 24 hidroxilasa, la cual es una enzima inactivante, la cual  tiene como sustrato el mismo 25 hidroxicolecalciferol (calcidiol) catalizando su conversión a 24, 25 hidroxicolecalciferol la cual es una forma inactiva, lo cual limita la síntesis y disponibilidad de calcitriol. También utiliza como sustrato el 1,25  hidroxicolecalciferol (calcitriol) acelerando su metabolismo a 1, 24, 25 trihidroxivitamina D3 y luego a ácido calcitroico, que es la forma inactiva que se excreta en la bilis. Esta enzima 24 hidroxilasa es activada alostéricamente cuando se requiere controlar los niveles séricos de calcitriol.

 

Los niveles bajos de fósforo (hipofosfatemia) también estimulan la síntesis de calcitriol y lo contrario causa la hiperfofatemia.

 

Síntesis de la vitamina D2 o ergocalciferol o ercalciol.

La vitamina D2 o ergocalciferol, llamada también ercalciol, es sintetizada solo en vegetales, hongos, levaduras y algunos protozoarios como el tripanosoma. La síntesis de esta vitamina tiene semejanzas y diferencias con respecto a la síntesis de la vitamina D3 en lo siguiente:

Primera. El ergosterol es el compuesto terpénico que forma parte de las membranas celulares de las plantas, hongos, levaduras y algunos protozoarios, en reemplazo del colesterol que solo está presente en los animales.

Segundo. La ruta sintética del ergosterol es igual a la del colesterol hasta la síntesis del lanosterol, momento en el cual se diferencian las dos rutas sintéticas. En la ruta sintética del ergosterol, existe una enzima que cataliza una de las múltiples reacciones que llevan de lanosterol a ergosterol denominadas esterol metil trasferasa, la cual no está presente en la ruta del colesterol.

Tercero. El metabolito de la ruta del ergosterol que requiere sufrir la reacción fotoquímica de los rayos ultravioleta con el fin de abrir el anillo B entre los carbones 9 y 10 es el 7 dehidroergosterol, convirtiéndose en pre-vitamina D2 y luego ésta en vitamina D2 o ergocalciferol o ercalciol.

 

Una vez que el 7 dehidroergosterol es convertido en Vitamina D2 o ergocalciferol puede ser absorbido a nivel intestinal por los animales al ingerir alimentos que la posea; una vez se ingiere se transporta vía quilomicrón al hígado y luego al riñón, donde sufre las mismas reacciones enzimáticas que la vitamina D3 tanto endógena como exógena, convirtiéndose en 25 hidroxiergocalciferol y luego en 1α, 25 dihidroxiergocalciferol. Este 1α, 25 dihidroxiergocalciferol posee la misma acción biológica tipo hormona que el calcitriol.

 

Regulación alostérica de la síntesis del calcitriol:

La síntesis del calcitriol está regulada al alza indirectamente por la hipocalcemia, porque ésta es censada por los receptores sensibles del calcio (CaSR) de las células principales de la paratiroides, las cuales inducen la síntesis y liberación de PTH.

La HPT posee receptores en las células de los túbulos proximales renales los cuales median la síntesis de la enzima 1-a Hidroxilasa, enzima esta que cataliza la conversión del calcidiol en calcitriol.

A su vez la HPT y la hipocalcemia regulan negativamente la enzima 25-a Hidroxilasa a nivel renal, impidiendo de esta forma la actividad biológica de esta enzima, consistente en primer lugar en bloquear la síntesis de calcitriol al utilizar como su sustrato en forma competitiva el calcidiol y en segundo lugar mediar el catabolismo del calcitriol sintetizado, al catalizar su conversión a su forma inactiva 1, 24, 25 trihidroxivitamina D3 en su vía hacia el ácido calcitroico que se eliminará vía biliar.

De otra parte la enzima 1-a hidroxilasa renal también es activada por las hormonas estrógenos, prolactina, hormona del crecimiento y calcitonina.

 

La regulación de la síntesis de calcitriol está mediada a la baja por el mismo calcitriol de la siguiente forma:

  • El calcitriol posee receptores VDR en las células principales paratiroideas, donde por efecto genómico bloquea la proteólisis de la HPT.
  • El calcitriol también estimula la activación de la enzima 25-a Hidroxilasa, con el efecto enzimático de ésta ya descrito.
  • El calcitriol estimula la síntesis por parte del hueso del Factor de Crecimiento del Fibroblasto-23 (FGF-23), el cual tiene por una parte efecto fosfatúrico (inhibiendo la reabsorción de fosforo a nivel del TCP) y por otra bloquea la síntesis de mismo calcitriol al bloquear la actividad de la enzima 1-a Hidroxilasa y activar la 24 –a Hidroxilasa.

 

Función biológica del calcitriol.

La forma hormonalmente activa 1,25 hidroxicolecalciferol (1,25 hidroxivitamina D3 o 1,25-(OH)2 D3 o calcitriol) una vez sintetizada renalmente, es transportada vía torrente sanguíneo por la misma proteína de unión a vitamina D (DBP), para actuar en forma endocrina en las células diana de los tejidos que poseen los receptores específicos para el calcitriol denominados VDR, tejidos que son aproximadamente 30, para llevar a cabo su actividad biológica hormonal, las cuales son de tipo genómico y no genómico (o rápidas). De otra parte el calcitriol de síntesis extrarrenal actúa en forma paracrina por los mismos mecanismos genómicos y no genómicos.

a).- Actividad genómica del calcitriol:

Una vez en las células diana el mecanismo de acción de la actividad genómica es igual al de las  hormonas esteroideas o sea que una vez se encuentra el calcitriol en el citosol de la célula blanco se une a receptor de alta sensibilidad, similar estructuralmente a los de los receptores de las hormonas esteroideas/tiroideas, denominados receptores de vitamina D (VDR), y una vez formado el complejo calcitriol-VDR es traslocado  al núcleo y una vez dentro de éste se une a elementos de respuesta a la vitamina D localizados a nivel del ADN celular, activando o desactivando genes que codifican para diferentes proteínas de acuerdo al tejido diana y de esta forma llevando a cabo su actividad genómica. Esta actividad genómica del calcitriol está centrada en regular el metabolismo mineral óseo, actuando sobre células epiteliales intestinales, renales, osteoblastos y osteoclastos, pero éste control metabólico mineral no es la única función, ya que se calcula que el calcitriol tiene participación en la regulación del 3% de todos los genes (3) existiendo más de 36 tipos celulares que expresan receptores para el calcitriol (4).

  • Actividad genómica a nivel de los enterocitos de yeyuno e íleon: Una vez en el núcleo del enterocito el complejo calcitriol-VDR interactúa con los elementos de respuesta a la vitamina D del ADN, induciendo la transcripción del mARN de proteínas que actúan como canales de calcio y fósforo a nivel de los bordes apicales y basolaterales del enterocito necesarios para la absorción intestinal mediante el trasporte activo de estos iones. Estas proteínas son los canales epiteliales TRPV6, TRPV5, calbindina D (proteína fijadora del calcio citosólico), transportadores de Na/Ca (NCX1) y la proteína cotransportadora de sodio-fosfato tipo 2 (NPT2). Sin la intervención del calcitriol a nivel de los enterocitos solo se absorbería el 10% a 15% del calcio y el 60% del fósforo dietario.
  • Actividad genómica a nivel de los osteoblastos: En esta célula induce la proteogénesis del factor de diferenciación del osteoclasto, induciendo lógicamente a su diferenciación a partir de los monocitos. También media la síntesis de la citoquina RANKL y reprime la expresión de la osteoprotegerina (OPG), siendo todas estas actividades pro–osteoclastogénicas, que llevan a aumentar la calcemia (o sea que a pesar de llevar a cabo su acción sobre el osteoblasto no es de tipo blástica su acción).
  • Actividad genómica a nivel de las células tubulares renales proximales, distales y túbulos colectores: En estas células su actividad media la expresión de proteínas en sus membranas celulares trasportadoras de calcio y fósforo, que llevan a la reabsorción de calcio a nivel de los túbulos renales mediante los canales de TRPV5 y a la eliminación de fosforo.
  • Actividad genómica a nivel de las células tubulares renales proximales: suprime la expresión renal de la 1-a hidroxilasa e induce la síntesis de la 24 – a- Hidroxilasa, llevando a la regulación negativa de su misma síntesis y a su degradación metabólica.
  • Actividad genómica a nivel de las células principales de la gl. Paratiroides: una vez en el núcleo de éstas células el complejo calcitriol-VDR se une a un receptor nuclear denominado Receptor X Retinoico (RXR) y una vez formado el nuevo complejo calcitriol-VDR-RXR se une a elementos de respuesta de la Vitamina D presente en la región promotora del gen que codifica para la PTH bloqueando su transcripción, y por tanto su actividad biológica neta el bloqueo de la síntesis de PTH. El calcitriol también tiene actividad genómica en estas células de tipo estimulatoria sobre los genes que codifican para el receptor sensible al calcio (CaSR) induciendo su expresión. O sea que de esta forma también bloque indirectamente la síntesis de PTH, porque aumenta la sensibilidad hacia el calcio sérico, el cual al activar estos receptores CaSR bloquean la síntesis de PTH.
  • Regulación de su propio receptor VDR: El calcitriol también regula en sus células diana la expresión de su propio receptor aumentando su expresión, por tanto el déficit de calcitriol (por ejemplo en la ERC por daño renal) causa baja en la expresión de receptores del calcitriol en las células diana.
  • Actividad genómica a nivel del sistema inmune innato y adaptativo:  A nivel de médula ósea media la diferenciación  y maduración de líneas celulares hacia monocitos y linfocitos (8) por lo cual su deficiencia se asocia con infecciones. Además posee función autocrina en los Linfocitos T, B y macrófagos con bloque génico de citoquinas que inducen la respuesta inmune y por eso la deficiencia de Vitamina D se asocia con enfermedades autoinmunes.
  • Actividad genómica a nivel de la función de las células B pancreáticas: Induce la expresión de calbindina, proteína que media el flujo de calcio intracelular el cual es requerido para la síntesis y secreción de insulina, por tanto el déficit de vitamina D confiere mayor riesgo de diabetes mellitus tipo 1 y 2. (5) (6).
  • Actividad genómica a nivel de diferenciación de los queratinocitos en la piel.
  • Actividad genómica a nivel de desarrollo de los folículos pilosos.
  • Actividad genómica a nivel de la función de las CMLV y los miocardiocitos.
  • Actividad genómica a nivel de la función del tejido adiposo.

 

b).- Acciones no genómicas del Calcitriol (acciones rápidas):

No está completamente claro este mecanismo, sin embargo se sabe que es mediado por receptores VDR localizados en la membrana celular de las células diana y no en su citoplasma (como cuando posee actividad biológica genómica), receptores estos que median la activación de vías de señalización celular con segundos mensajeros como el fosfatidilinositol, aumento de niveles de calcio citosólico, aumenta los niveles de GMPc, la proteína quinasa C (PKC) y la apertura de los canales de cloro, vías de señalización celular que explicarían la diversidad de funciones del calcitriol de tipo no calciotrópicas.

En resumen la participación del calcitriol en el metabolismo fosfocálcico es::

  • Absorción de Calcio a nivel del intestino delgado.
  • Absorción de Fósforo a nivel del intestino delgado.
  • Reabsorción de Calcio a nivel de los túbulos renales.
  • Reabsorción de fosfato a nivel del túbulo proximal de la nefrona.
  • Resorción ósea (liberación de calcio del hueso por activación del osteoclasto).
  • Proceso indirecto de mineralización de la matriz ósea.

La mineralización ósea dada por el calcitriol, parece contradictoria con la función  de resorción ósea que posee, lo cual solo se explicaría debido a que los altos niveles de calcio sérico inducidos directamente por la 1,25 (OH)2-D hacen que el hueso capte más calcio del que pierde por la resorción inducida por la 1,25 (OH)2-D.

Recordemos que normalmente se filtra aproximadamente 10 gr/día de calcio de los cuales solo del 1% al 4% (100 a 400 mgr) aparece en la orina, lo demás se reabsorbe en un 50% en el túbulo contorneado proximal, un 25% en el asa de Henle, un 15% en el túbulo contorneado distal y el saldo en el túbulo colector; mientras que la reabsorción de fósforo se da en un 70% en el túbulo contorneado proximal, 10% en el túbulo contorneado distal y 10% en túbulo colector.

 

 

El efecto del calcitriol sobre el fósforo se debe a la necesidad de conservar la electroneutralidad de la célula ya que el contrario fisiológico del calcio es el fósforo y por tanto se aumenta también su absorción intestinal así como la incorporación y liberación del hueso.

La paratohormona u hormona paratiroidea se encarga de elevar los niveles de calcio sérico al promover la síntesis y estimulación de la acción de la enzima 25 hidroxicolecalciferol 1α- hidroxilasa.

La calcitonina favorece la acumulación del Calcio a nivel óseo o sea es lo contrario de la paratohormona.

 

Valores séricos de Vitamina D3:

Se considera que los niveles séricos de calcitriol son inadecuados (insuficiencia o deficiencia) siempre que estén acompañados de elevación de la PTH.

Debemos tener en cuenta que como lo que se mide en la analítica es el calcidiol y no el calcitriol, podemos tener situaciones en que el sustrato calcidiol esté incluso elevado pero el calcitriol esté bajo y por esta razón siempre se debe evaluar los títulos de calcidiol (25-OH- Vitamina D3) en conjunto con la HPT, porque ella se eleva en deficiencia de calcitriol sin importar los niveles de calcidiol.

Los hallazgos de deficiencia e insuficiencia no siempre connotan una enfermedad clínica manifiesta (como sucede en otras avitaminosis), pero si conllevan a un riesgo a largo plazo.

 

Correlaciones farmacológicas del ergosterol.

El conocimiento de la diferencia en las membranas celulares de los hongos y levaduras respecto a la presencia de ergosterol en lugar de colesterol, permitió el desarrollo de fármacos que impiden el normal funcionamiento del ergosterol como la Anfotericina B la cual “captura” el ergosterol fijándose habida mente a éste y de esta forma dañando la membrana celular.

Otros fármacos que impiden su síntesis al inhibir la enzima lanosterol 14α-hidroxilasa, como los derivados imidazólicos como el albendazol , metronidazol, mebendazol, flubendazol, secnidazol, clotrimazol, etcétera y los derivados triazólicos como fluconazol, itraconazol, posaconazol, ravuconazol y albaconazol   entre otros.

 

Insuficiencia y deficiencia de Vitamina D.

Causas de insuficiencia y deficiencia de Vitamina D:

1).- Reducción de la síntesis de vitamina D3 en piel:

  • Uso de protectores solares anti Rayos UVB.
  • Raza negra (hiperpigmentación de piel).
  • Edad por reducción del 7 dehidrocolesterol.
  • Zonas geográficas con menor exposición a rayos UVB (latitudes extremas norte y sur)

2).- Disminución de la biodisponibilidad:

  • Síndromes de mala absorción de la grasa: fibrosis quística, enfermedad celíaca,  enfermedad  de  Whipple,  enferme-dad de Crohn, bypass gástrico o uso de medicamentos que reducen la absorción del colesterol.
  • Obesidad: por secuestro de la vitamina D3 en tejido adiposo.
  • Lactancia materna exclusiva, principalmente en hijos de madres deficientes o con piel oscura.

3).- Incremento del catabolismo:

  • Incremento de degradación del calciol y calcitriol a su forma inactiva (ácido calcitroico) por inductores como Anticonvulsivantes, glucocorticoides, terapia HAART (antiretrovirales VIH).

4).- Falla hepática:

  • Leve a moderada: porque lleva a Sd de mala absorción grasa.
  • Severa: incapacidad para sintetizar calcidiol.

5).- Falla renal:

  • Estadios 2 y 3: Por hiperfosfatemia que incrementa el FGF-23 (inhibe la 1α- hidroxilasa).
  • Estadios 4 y 5: Deficiencia en la síntesis de la calcitriol.
  • Síndrome nefrótico: que lleva a pérdida de la calcidiol unida a la DBP  en orina.

6).- Raquitismo por causas hereditarias:

  • Raquitismo dependiente de vitamina D tipo 1 (Raquitismo por pseudodeficiencia de vitamina D): mutaciones en el gen de la enzima 1α-hidroxilasa que causa reducción o ausencia de síntesis de 1,25-dihidroxivitamina D3 (calcitriol).
  • Raquitismo dependiente de vitamina D tipo 2 (Raquitismo resistente a vitamina D): mutaciones en el gen que codifica el receptor VDR, lo cual lleva a resistencia parcial o total al calcitriol. Se caracteriza por niveles séricos elevados de calcitriol “compensatorios”.
  • Raquitismo dependiente de vitamina D tipo 3: por sobreproducción de proteínas de unión a los elementos de respuesta a hormona, los cuales bloquean el calcitriol impidiendo su unión al ADN, llevando a “resistencia” a la Vit D, lo cual también transcurre  con niveles elevados de calcitriol “compensatorios”.
  • Raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante: por mutaciones en el gen que codifica para el FGF-23, lo cual hace que este FGF-23 sufra su fragmentación y por tanto persistiendo su actividad en forma exagerada, lo cual lleva a hiperfosfaturia, disminución de la síntesis de calcitriol (por bloqueo de la enzima 1-a Hidroxilasa) y aumento del metabolismo del calcitriol (por activación de la enzima 24 –a Hidroxilasa), lo cual lleva a todas las manifestaciones de la deficiencia de calcitriol (disminución absorción de calcio intestinal, hiperparatiroidismo, raquitismo, etc.)
  • Raquitismo hipofosfatémico ligado al X: por mutaciones del gen PHEX que producen niveles elevados de FGF-23, lo cual tiene como efecto neto iguales manifestaciones que el raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante.

7).- Osteomalacia por causas adquiridas:

  • Osteomalacia inducida por tumor secretor de FGF-23 y de otras fosfatoninas: la fisiopatología y manifestaciones son iguales a las del raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante y el ligado al cromosoma X.
  • Enfermedades granulomatosas (Sarcoidosis, tuberculosis, incluyendo linfomas): por utilización aumentada de calcitriol por parte de los macrófago

 

Sin embargo con la exposición de aproximadamente 150 cm2 de piel durante 15 minutos día de por medio es suficiente para realizar el aporte de colecalciferol (calciol o vitamina D3) necesaria para la síntesis de calcitriol que requerimos fisiológicamente; aclarando que es necesario hacer los ajustes dependiendo la intensidad de luz, la hora del día, la edad y color de la piel.

 

Raquitismo.

Es una enfermedad de la infancia que se caracteriza por la disminución de la mineralización del osteoide por deficiencia de calcio disponible, debido a una disminución de su disponibilidad, por deficiencia de la 1, 25 hidroxicolecalciferol o calcitriol necesario para su absorción intestinal, o sea que los osteoblastos sintetizan matriz orgánica pero no se mineraliza y por tanto no se forma matriz ósea y trae como consecuencia que el hueso es blando y se deforma. Esta deficiencia en la mineralización del osteoide se llama raquitismo cuando se presenta solo en la infancia (porque cuando se presenta en la edad adulta se llama osteomalacia) y por tanto el osteoide no mineralizado es el que se produce en el hueso nuevo o sea en los procesos de osificación endocondral y membranoso.  El calcio y el fósforo absorbidos a nivel intestinal sin la presencia del calcitriol son utilizados para mantener niveles séricos adecuados de estos iones para los demás procesos metabólicos de la economía.

La hipofosfatemia conduce a una falla en la apoptosis de los condrocitos hipertróficos con “balonamiento” celular y desorganización de la placa de crecimiento o fisis.

Las manifestaciones clínicas son:

  • Dolor óseo,
  • Deformidades esqueléticas en genu varu o valgo, miembros inferiores con piernas arqueadas, prominencia de las uniones osteocondrales (rosario raquítico), frente prominente
  • Retraso en el cierre de las fontanelas craneotabes.
  • Talla baja,
  • Problemas musculares (calambres, disminución del tono muscular, atrofia etcétera)
  • Problemas dentales (retraso en erupción dental, malformaciones, desmineralización, caries etcétera)
  • Susceptibilidad a infecciones

Los hallazgos radiológicos son:

  • Osteopenia.
  • Adelgazamiento cortical de los huesos largos.
  • Ensanchamiento metafisario, principalmente en muñecas y tobillos en forma de copa
  • Desflecamiento o "deshilachamiento" de metáfisis.
  • Fracturas patológicas.

Osteomalacia.

Tiene la misma fisiopatología que el raquitismo, pero en el adulto y por tanto en el proceso de remodelación ósea fisiológico, la nueva matriz ósea no se mineraliza por las mismas razones que en el raquitismo. O sea que la diferencia entre raquitismo y osteomalacia radica en que el raquitismo el osteoide que no se mineraliza es el que forma nuevo hueso (porque se da en los niños) mientras que en la osteomalacia el osteoide que no se mineraliza es el que se forma durante el proceso de remodelación permanente del hueso (porque se da en los adultos).

Bioquímicamente presenta elevación de la HPT, hipocalcemia, hipofosfatemia, elevación de la FALC y lógicamente deficiencia de calcitriol.

Las manifestaciones son dolores óseos, dolores musculares, calambres y con el tiempo deformidades esqueléticas principalmente en cadera, por lo cual el paciente camina como pato.

 

Intoxicación con vitamina D3 o Hipervitaminosis D.

Es una entidad rara, que su causa es casi exclusivamente megadosis de medicamentos con Vitamina D3, requiriendo dosis mayores a 1.000 UI en menores de 1 año, a 2000 UI en niños mayores de 1 año y dosis superiores a 10.000 UI/día en adultos, por varias semana o incluso algunos meses para que presente síntomas, por lo tanto la intoxicación con alimentos que contienen la vitamina D o incluso con alimentos fortificados con vitamina D es casi imposible. La sociedad de Endocrinología de los EU la intoxicación se define con concentraciones séricas mayores a 150 ng/ml.

Los síntomas depende principalmente de la hipercalcemia como son náusea, vómitos, anorexia, pérdida de peso, estreñimiento, alteraciones cognitivas, confusión, depresión, cefalea, debilidad, dolores articulares y musculares, poliuria, polidipsia, y cálculos renales, calcinosis (depósito de calcio y fosfato en tejidos blandos y riñones) y en casos graves arritmias cardiacas hasta el coma y muerte.

El tratamiento es básicamente suspender la suplencia de la vitamina, hidratación y en casos graves se puede usar bifosfonatos,  corticoides y calcitonina.

 

BIBLIOGRAFIA VITAMINA D.