HEMATURIA

Presencia de GR en el sedimento de la orina, lo cual se encuentra hasta en el 21% de la población, llegando a ser hasta el 1 a 2% malignidades.

CAUSAS DE LA HEMATURIA:

a.- Fisiológicas:

• Ejercicio extremo (hematuria microscópica). Hasta el 20% de los deportistas poseen hematuria y proteinuria (el ejercicio las induce), se debe repetir el uroanálisis luego de 72 horas de reposo.
• Periodo menstrual (hematuria micro o macroscópica).

b).- Causas infecciosas:

• ITU altas y bajas
• TBC renal (sospecharse en piuria estéril)

NOTA: Si se sospecha que la hematuria es por ITU, se da el tratamiento y se repite el uroanálisis a las 6 semanas.

c).- Causas inflamatorias y traumáticas:

• GMN postinfecciosas (secundarias a infecciones respiratorias altas o de piel),
• GMN por IgA,
• Nefritis intersticial (sospecharse en piuria estéril),
• Síndrome uretral agudo,
• Cistitis intersticial
• Prostatodinia
• Endometriosis GU (si se relacionan con el ciclo menstrual debe sospecharse),
• Trauma renal.
• Nefrolitiasis.
• Cuerpo extraño en vías urinarias.

d.- Iatrogénicas por fármacos:

• AINES,
• Anticoagulantes,
• Ciclofosfamida,
• Anfotericina B,
• Radiación produciendo la cistitis actínica (causa hematurias recurrentes).

c).- Causas vasculares:

• Embolia y trombosis de la arteria renal, lo cual se asocia a proteinuria, menor de 500 mg/día.
• Trombosis de la vena renal, debida por lo general a DHT.
• Fístulas arteriovenosas renales, las cuales pueden dar hematuria de diversa intensidad, encontrándose GR normales. Puede ser una complicación de las biopsias.
• Angiomas renales, la cual es intermitente.
• Telangiectasias hemorrágicas hereditarias.
• Malformaciones arteriovenosas.

d).- Causas metabólicas:

• Hipercalciuria,
• Hiperuricosuria.
• Coagulopatías.

g).- Causas tumorales:

El 85% del Ca de vejiga, el 40% del Ca de riñón y el 20 al 25% del Ca de TGU tienen hematuria. Entre los factores de riesgo para neoplasia TGU tenemos:

• Mayor de 35 años
• Tabaquismo.
• Exposición ocupacional a químicos o colorantes (bencenos o aminas aromáticas), e.i. impresiones, pintores, plantas químicas.
• Historia de hematuria macroscópica.
• Historia de irradiación pélvica.
• Exposición a ciclofosfamida.
• Historia de cuerpo extraño en vía urinaria.
• Historia de abuso de analgésicos (neoplasia renal).

DE ACUERDO A LA EDAD LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES SON:

• En adultos jóvenes de ambos sexos

.- Infecciones urinarias.

.- Litiasis renal.

.- Fisiológica por ejercicio.

.- Trauma

.- Transitorias inexplicables

.- Enfermedad renal poliquística

.- Endometriosis en mujeres

• Mayores de 40 años

.- Cáncer de riñón, vejiga o próstata.

.- HPB (hombre mayor de 55 años).

.- Transitorias inexplicables

CAUSAS DE ORINAS ROJAS SIN HEMATURIA (TIRILLA NEGATIVA):

• Medicamentos:

.- Ibuprofeno.

.- Nitrofurantoina.

.- Rifampicina.

.- Cloroquina.

.- Otros: Doxorubicina, deferoxamina, hierro sorbitol, fenozopiridina y fenoftaleina.

• Alimentos (en algunas personas):

.- Remolacha

.- Mora

.- Colorantes de alimentos.

• Metabolitos:

.- Porfirina (porfirias).

.- Uratos

.- Tirosinosis

.- Methemoglobina.

.- Melanina

.- Ácido homogentísico (alcaptonuria)

.- Pigmentos biliares.

Las tirillas tienen muy buena sensibilidad (80 a 95%) y especificidad (95 al 99%) para detectar sangre oculta (captan hasta 1 a 2 GR/campo), pero el gold estándar es el estudio del sedimento urinario.

LOS FALSOS POSITIVOS PARA LA TIRILLA SON:

• Semen (no deben tener relaciones sexuales 1 semana antes).
• Ejercicio extremo (no hacer ejercicio 2 a 3 días antes del examen).
• pH alcalino (mayor a 9)
• Contaminación con agentes de aseo genital (oxidantes).
• Mioglobinuria
• Hemoglobinuria.

CLASIFICACIÓN DE LAS HEMATURIAS:

Clasificación de la hematuria de acuerdo a la cantidad: (Microscópica y macroscópica)

Hematuria microscópica:

• Más de 3 GR/campo en el sedimento de la orina (nunca en el fisicoquímico medido con tirilla), los cuales siempre son hallazgos incidentales.
• Causa más común la litiasis.
• Causa más común en hombres mayores de 50 años, la HPB.
• Glomerulonefritis.
• ITU
• TBC urogenital
• Tumores (en mayores de 40 años así sea transitoria y en los mayores de 50 años solo el  2,5 a 5% es por malignidad).
• Tóxicos
• Anticoagulantes.

Hematuria macroscópica:

• Más de 50 GR/campo y la orina es roja o color chocolate. 1 ml de sangre colorea 1 L de orina.
• Paciente fumador sin otro síntoma, fijo es un tumor urotelial.
• Con coágulos es de origen urológico, causa más común cistitis hemorrágica en mujeres, pero se debe descartar tumor urotelial (máxime en fumador), porque raramente es benigna.
• Si es al inicio de la micción es de uretra.
• Si es al final de la micción es del cuello de la vejiga.
• Si es en toda la micción puede ser de origen renal donde se acompaña de GR con acantocitos y crenados al igual que con cilindros eritrocitarios. También puede ser de uréter o de vejiga.
• Trauma renal, lo cual puede ir desde mínima a gran hematuria o incluso en traumas severos puede no haber hematuria. De todos modos si la hay es un signo estrella de trauma.
• Infecciones e inflamaciones agudas.
• Coagulopatias.
• Hematuria ex vacuo, cuando se realiza la descompresión agresiva de la vejiga con sonda (rompe vasos sanguíneos).

Clasificación de la hematuria de acuerdo al sitio de origen:

• Hematuria prerenal (5% de los casos):

a).- Hemoglobinopatias: Anemia de células falciformes.

b).- Trastornos de la coagulación (mínimos casos):

.- Hemofilia.

.- Enfermedad de Von Willebrand.

.- Trombocitopenia.

.- Coagulopatía de consumo.

c).- Terapia anticoagulante (muy raro y siempre es por un problema de base).

• Hematuria renal (25% de los casos): Puede ser de origen glomerular o intersticial.

a).- Glomerular o sea glomerulonefritis (80% de los casos)

a.1).- Glomerulonefritis primarias (80% de las glomerulonefritis)

.- Nefropatía por IgA, donde hay historia reciente de infección respiratoria alta o de piel.

.- Enfermedad de membrana basal delgada (llamada hematuria de línea familiar), la cual deja pasar los GR, es benigna no lleva a falla renal.

.- Síndrome de Alport (defecto en el colágeno tipo IV que manifiesta con talla baja, hematuria, hipoacusia, lenticono).

a.2).- Glomerulonefritis secundaria (20% de las glomerulonefritis)

.- LES.

.- Nefropatía diabética.

Las hematurias glomerulares se caracterizan porque presenta acantocitos  (GR dismórficos) y GR crenados, porque el paso por la membrana glomerular los deforma. Los acantocitos tienen como característica una “hernia” de la membrana celular dándoles forma como de “anillo con una piedra preciosa” o de “chupo de bebe”.  Cuando están crenados o irregulares igualmente son de origen glomerular.

En el parcial orina encontramos:

ASPECTO:

Por lo general la orina es color rojo, marrón claro o marrón oscuro (coca cola), nunca hay coagulos.

MICROSCOPICA Y SEDIMENTO:

HEMATURIA + GR DISMORFICOS + CILINDROS ERITROCITARIOS + PROTEINURIA (mayor a 500 mg y cuando es mayor a 1 gr no deja duda) = HEMATURIA GLOMERULAR (GLOMERULONEFRITIS). ACLARACIÓN: NO EN EL 100% DE LOS CASOS. ES INDICACIÓN DE BIOPSIA.

La única glomerulonefritis benigna es la enfermedad de membrana basal delgada, la cual no es inflamatoria, sino que es hereditaria benigna.

b).- Intersticiales o sea la nefritis intersticial aguada y crónica (20% de los casos).

HEMATURIA + PROTEINURIA = HEMATURIA RENAL NO GLOMERULAR (TUBULOINTERSTICIAL, RENOVASCULAR O METABÓLICO). ACLARACIÓN: NO EN EL 100% DE LOS CASOS.

• Hematuria postrenal (70% de los casos):

.- Litiasis (20% de los casos).

.- Uretritis (15% de los casos).

.- Neoplasias genitourinarias (15% de los casos).

.-  Otras infecciones urinarias (10% de los casos).

.- Próstata (10% de los casos).

.- Otras causas (30% de los casos).

 

En el parcial orina encontramos:

ASPECTO:

Orina color rojo o rosado, puede haber coágulos.

• HEMATURIA SOLA CON GR NORMALES SIN CILINDROS (PUEDE HABER PROTEINURIA PERO SIEMPRE ES MENOR DE 500 mg/día) = HEMATURIA UROLÓGICA (TUMORES, CALCULOS, INFECCIONES asociada a nitritos y leucocitos) ACLARACIÓN: NO EN EL 100% DE LOS CASOS.
• HEMATURIA CON COAGULOS = ORIGEN VIA EXCRETORA.
• Hematurias francas y microscópicas asintomáticas, en un 20% son tumores, por eso remisión a urología.

Clasificación de acuerdo a la duración (persistente o transitoria).

• Hematurias persistentes: son el 16% de todas las hematurias.
• Hematurias transitorias: son todas las fisiológicas e incluso el 39% de las patológicas pueden ser transitorias  sin grandes consecuencias¸ siendo que 1/3 de las hematurias son transitorias y la mayoría de las hematurias transitorias no se les encuentra la causa y se asocian a trauma, infección, ejercicio, fiebre e incluso neoplasias.  En una hematuria, en caso que no haya signos de alarma, se repite el uroanálisis a las 48 horas para definir si es transitoria o permanente y si es negativa (transitoria) se repite a los 3 y 6 meses, teniendo en cuenta los reposos previo (ejercicio, actividad sexual, medicamentos etc)

DIAGNOSTICO DE LA ETIOLOGIA DE LA HEMATURIA:

1).- Historia clínica-

1.1).- Anamnesis: Puede ser muy variada y depende de la causa (Ver causas).

2).- Laboratorio clínico, Imágenes y otras ayudas diagnósticas.

2.1).- Laboratorio clínico:

• Uroanálisis: realizando énfasis en el sedimento (botón hemático).
• Creatinina: Para evaluar función renal para posible origen glomerular o no.
• Proteínas: para saber el posible origen glomerular o no.
• Urocultivo (descartar infecciones)

2.2).- Imágenes:

• UroTAC (urotomografía).ES LA PRIMERA ELECCIÓN y se indica previo descarte de ITU y origen glomerular en:

.- Hematuria persistente.

.- Hematuria transitoria en el que se sospeche malignidad.

• US.

.- Sensible solo para masas mayores de 3 cm (masa, quiste o hidronefrosis).

.- De elección en embarazadas.

• Resonancia magnética. Poca experiencia y disponibilidad.
• Cistoscopia. Indicado previo descarte de ITU y origen glomerular en:

.- Hematuria microscópica sin causa clara.

.- Hematuria macroscópica y con mayor razón en mayor de 35 años. SIEMPRE.

.- Hematuria con coágulos, así haya evidencia de lesión glomerular.

.- Toda cistoscopia anormal requiere toma de cistoscopia.

.- Gold estándar para dx de cáncer de vejiga y uretra.

• Urografía excretora:

.- En desuso por desventajas: nefrotoxicidad, poca sensibilidad masas pequeñas (61%) y no puede diferenciar entre masas sólidas y quísticas. Es totalmente reemplazado por el UroTAC.

.- Es mejor que el US para detectar neoplasia de células transicionales de riñón y uréter.

2.3).- Otras ayudas diagnósticas.

• Papanicolaou o citología de orina: Alta sensibilidad Baja especificidad (40 a70%), indicado en:

.- Factores de riesgo para neoplasia de células transicionales.

.- Historia de síntomas irritativos.

.- Hematuria microscópica asintomática sin factores de riesgo.

• Biopsia renal: indicada en:

.- Hematuria de origen glomerular- SIEMPRE.

.- Cuando hay riesgo de progresión en proteinurias y alteración de la función renal.

.- Hematurias aisladas, solamente cuando se sospeche: GMN IgA, S. de Alport o enf de la membrana basal delgada. Para las demás hematurias aisladas no está indicada.