Residente y procedente:

Estado Civil:                     

Escolaridad:                                                                     

Ocupación:

Religión:

Informante:                                      

Calidad de la información:

MC:

Manifestaciones que iniciaron hace ---, en forma abrupta, insidiosa; los cuales han cursado en forma progresiva, intermitente, estacionario.

EEA:

ANTECEDENTES PERSONALES:

- Sociales y laborales: profesión, actividad.

- Patológicos: (indicando tiempo de evolución de la patología)

- Infecciosos: (Transfusiones, ambiente, prótesis internas, drogas IV, tatuajes, actividad sexual riesgosa).

- Traumáticos:

- Quirúrgicos:

.-Intoxicaciones:

- Hospitalarios:

- Alérgicos (medicamentos, alimentos, sustancias, otros):

- Hábitos: Tabaquismo, alcohol, psicofármacos.

- Rol sexual:

- Farmacológicos:

- Antecedentes Gineco-obstétricos: Menarquia, ciclos, FUR, VSA, PFamiliar:   dismenorrea, GPACE, FUP, FUcitología: Resultado:     Flujo: ETS:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Énfasis en neoplasias del TGU, urolitiasis.

- Padres:

- Hermanos:

-  Otros familiares:

REVISION POR SISTEMAS:

Niega síntomas generales: fiebre, malestar general, sudoración nocturna, cambio en el peso,

Niega síntomas sistema neurológico.

Niega síntomas sistema psicosomático:

Niega síntomas oftalmológicos

Niega síntomas OTG

Niega síntomas respiratorios.

Niega síntomas cardiovasculares.

Niega síntomas gastrointestinales.

Niega síntomas endocrinos.

Niega síntomas hematopoyético.

SIGNOS VITALES

PA:   mmHg      FC   Lpm      FR:   Rpm      SO2: %    T°   °C     

Paciente en _____________, en compañía de familiar,  con vena canalizada permeable /tapón salino, en aceptables condiciones generales, Biotipo (endomorfo, leptosómico o mesomorfo), facie compuesta,  colaborador, hidratado.  

Clasificación funcional previa: IB dependencia puntaje  _/100, Escala Lawton (0 a 5 u 8):  _, GDS-FAST (1 a 7)

CABEZA, CARA Y CUELLO: Normocéfalo, sin lesiones aparentes.

TORAX: RsCsRs sin soplos. Pulmones: normoventilados.

ABDOMEN: Simétrico, sin lesiones o cicatrices. Auscultación sin soplos en abdomen superior. No se palpan masas, ni visceromegalias, sensibilidad normal en flancos, sin globo vesical.

DORSOLUMBAR: simétrico sin lesiones o cicatrices. Sensibilidad conservada. Vértebras lumbares, costillas inferiores y  músculos paravertebrales normales. PPR negativa bilateral.

REGION INGUINAL: simétrico sin lesiones o cicatrices. No se palpan hernias ni adenopatías tanto de pie como decúbito.

GENITALES EXTERNOS: Prepucio amplio y retráctil (circunciso), piel y mucosas sin lesiones, meato uretral normal, con sonda vesical (o no), sin secreción, estado de flacidez, sin nódulos o placas. Escroto simétrico sin lesiones, testículos normales, epidídimo, conducto deferente y cordones espermáticos normales, con y sin maniobra de Valsalva.

TACTO RECTAL: Inspección anal sin lesiones, esfínter anal de tono normal. Próstata de tamaño normal, consistencia normal, ademonatosa, fibroelástica o pétrea. Sin nódulos, no sensible.

EXTREMIDADES: Eutróficas sin edemas. No lesiones en piel. No limitación al movimiento.

EXAMEN NEUROLOGICO

Alerta, lúcido, sin alteraciones cognitivas, no alteraciones neurológicas, no signos de focalización, pares craneales sin alteraciones, tono y fuerza muscular normal, TOT normales, sensibilidad normal, no alteraciones cerebelosas, no signos meníngeos.