ADENOCARCINOMA PROSTATICO.

EPIDEMIOLOGIA

Es el cáncer más frecuente en TGU masculino, el 2 más frecuente a nivel general (luego del de pulmón), pero si se tiene en cuenta los hallados en autopsias e incidentales, es el más común de todos.

Generalmente se dx a mayores de 60 años.

Parece no haber relación con factores ambientales, genéticos o infecciosos, pero sin con factores hormonales (andrógenos), ya que estos tumores están compuestos por una población de células andrógenodependientes; sin embargo también poseen células androgenoindependientes.

 

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DEL CANCER DE PROSTATA

Son 7  tipos:

• Adenocarcinoma acinar: Se originan en las células acinares, siendo el 90% de los casos y se originan en la zona periférica.
• Adenocarcinoma ductal: Inicia en el epitelio de los conductos de la glándula. Tiene la característica de que crece y hace metástasis muy rápidamente por lo cual generalmente al dx ya está avanzado.
• Carcinoma transicional o cáncer de células transicionales (urotelial): Inicia en epitelio de la uretra o incluso en la vejiga.
• Carcinoma escamoso o cáncer de células escamosas: Inicia en epitelio plano de la próstata, también crece y metástasis muy rápido.
• Tumor carcinoide: Inicia en células del tejido neuroendocrino. Son raros y de crecimiento lento.
• Cáncer de células pequeñas: También son un tumor neuroendocrino. No es detectado con PSA por lo cual cuando se dx a veces es tarde.
• Carcinosarcoma: inicia en células musculares. Crece muy rápidamente, son el 1% de los tumores de próstata.

 

ESTADIFICACIÓN DEL ADENOCARCINOMA DE PROSTATA.

 

1).- Clasificación TNM o sea según la extensión:

T: Tumor primario (adenocarcinoma de próstata)

Tx: No se puede evaluar el tumor primario.

T0: No hay evidencia de tumor primario.

T1: Tumor no evidente clínicamente, no palpable ni visible mediante técnicas de imagen.

T1a: Hallazgo incidental, con afectación ≤ al 5% del  tejido resecado.

T1b: Hallazgo incidental, con afectación > al 5% del  tejido resecado.

T1c: Identificado por punción biopsia, por un PSA elevado.

T2: Tumor confinado en la próstata, incluyendo la cápsula prostática.

T2a   El tumor abarca < 50% de un lóbulo.

T2b   El tumor abarca más del 50% de un lóbulo.

T2c    El tumor abarca dos lóbulos.

T3: Tumor que se extiende más allá de la cápsula prostática.

T3a    Extensión extracapsular unilateral o bilateral.

T3b   Tumor que invade la/s vesícula/s seminal/es.

T4: Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes distintas de las vesículas seminales: cuello  vesical,  esfínter  externo,  recto,  músculos  elevadores  del  ano y/o pared pélvica.

 

N: Ganglios linfáticos regionales: Los  ganglios  linfáticos  regionales  son  los  ganglios  de  la  pelvis  menor  (fundamentalmente,  ganglios  iliopélvicos localizados por debajo de la bifurcación de las arterias iliacas primitivas)

Nx: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.

N0: No se demuestran metástasis ganglionares regionales.

N1: Metástasis en ganglios linfáticos regionales.

 

M: Metástasis a distancia

Mx: No se pueden evaluar las metástasis a distancia.

M0: No hay metástasis a distancia.

M1: Metástasis a distancia.

M1a: Ganglio/s linfático/s no regionales.

M1b: Hueso/s.

M1c: Otra/s  localización/es.

 

2).- Clasificación histopatológica o de Gleason (por patología de una biopsia):

El adenocarcinoma por lo general es multifocal o sea que tiene poblaciones celulares en distintos grados de diferenciación, por eso la clasificación de Gleason, en la cual asigna puntuaciones de 1 a 5, según el grado de diferenciación, a las dos poblaciones de células más representativas de la masa tumoral, sumándose ambas puntuaciones para obtener un puntaje de 2 a 10. Esta escala se correlaciona con el pronóstico, más que con el estadio, que se hace con la escala de estadificación TNM.

GX: No se puede evaluar el grado de diferenciación.

G1: Bien diferenciado (anaplasia débil): Gleason 2–4 (solo tumores de zona transicional).

G2: Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada): Gleason 5–6.

G3–4: Pobremente diferenciado/indiferenciado (marcada anaplasia): Gleason 7–10.

 

DIAGNÓSTICO DEL CARCINOMA PROSTATICO:

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis:

.- Síntomas obstructivos del tracto urinario. El 25% de los pacientes con retención urinaria aguda poseen carcinoma de próstata.

.- Manifestaciones por metástasis, porque el 25% de los casos al dx ya las hay:

• Dolor óseo.
• Compresión medular.
• Mieloptisis (infiltración de la MO por células no hematopoyéticas)
• Coagulopatías.

1.2).- Examen físico:

• Tacto rectal, pudiendo detectar todos los estadios, claro excepto T1 (por definición es un hallazgo).

2).- Laboratorios:

2.1).- Marcadores tumorales:

.- Fosfatasa ácida prostática (FAP): es específico, pero se eleva cuando el tumor está extraprostático, por tanto no útil para dx precoz.

.- Prostate specific antigen (PSA):  PSA VN < 4 ng/ml, con variaciones con edad (índice PSA/edad).

• PSA < 4 ng/ml es poco probable un cáncer de próstata,
• PSA de  4 a 10 ng/ml riesgo de 22% de cáncer de próstata (indicación de FAP y tacto para evaluar necesidad de biopsia).
• PSA > 10 ng/ml  riesgo del 67% de cáncer de próstata (indicación de biopsia ecodirigida).
• PSA es inespecífico, porque también se eleva en HPB, prostatitis, sondajes, biopsia, masaje de próstata y relaciones sexuales.

Para mejora la especificidad se usan parámetros como: índice PSA libre/PSA total, densidad de PSA (PSAd), índice PSA/edad, velocidad de cambio de PSA, pero no hay evidencia de ventaja.

.- Densidad de PSA (PSAd):

Es el cociente entre la PSA y el volumen prostático, sugiriendo que PSAd > a 0,15 ng/ml/cc sugieren cáncer próstata.

.- El índice PSA/edad es:

• Menor de 50 años: < de 2,5 ng/dL
• 50 a 60 años: 3.5 ng/dL
• 60 a 70 años: 4.5 ng/dL
• >  70 años: 6,5 ng/dl.

.- P de O

• Hematuria.

3).- Imágenes:

• Ecografía transrectal (ETR): método más útil para la estadificación local y además puede dirigir la biopsia.
• US abdominal: no tiene utilidad.
• Rx óseas: Es un estudio de extensión que tiene utilidad porque las metástasis óseas son osteoblasticas (formadoras de hueso), incluso se ve mejor que en las gammagrafías.
• TC y IRM: tiene utilidad en la estadificación ganglionar y metástasis a distancia. Las primeras metástasis se dan a nivel de los ganglios de las cadenas obturatrices e iliacas.
• Gammagrafía ósea: Está indicada en todo paciente que se sospeche metástasis (Gleason >8 y/o PSA > 20 ng/ml).

La TC, IRM y la gammagrafía ósea son estudios de extensión en caso de sospecha de metástasis.

4).- Otras ayudas diagnósticas:

.- Biopsia de próstata:

• .- Gold estándar.
• .- Indicación: TR sospechoso, PSA > a 4 ng/ml o nódulos en la ETR.
• .- Puede ser transrectal o transperineal guiada por ETR o por tacto rectal.

.- Punción Aspirado con Aguja Fina (PAAF): menos complicaciones pero no se puede hacer estudio histológico (Gleason).

 

OPCIONES TERAPEUTICAS DEL ADENOCARCINOMA DE PROSTATA:

Las opciones de tratamiento son:

1).- Tratamiento quirúrgico: Prostatectomía radical.

• Indicación en pacientes con esperanza de vida > 10 años.
• Complicaciones: Incontinencia (2-57%), impotencia (50%), estenosis anastomótica (10%) muerte (5%)
• Debe hacerse linfadenectomía regional ilio-obturatríz.

2).- Radioterapia (Rt) y braquiterapia (Bt):

• En estadios localizados los resultados se acercan a la cirugía.
• En dolor óseo por metástasis o compresión medular, la radioterapia logra el control local.
• Complicaciones: incontinencia, impotencia, diarrea crónica, proctitis, cistitis rádica y fistulas urinarias.
• La braquiterapia con I-123 y Au-198, paladio o iridio, tienen utilidad en tumores pequeños estadios T1 y T2

3).- Hormonoterapia: Supresión hormonal de andrógenos.

Obviamente suprimen el crecimiento de las células androgenodependientes.

• Castración quirúrgica, efectivo además en la compresión medular por metástasis.
• Estrógenos (dietilestilbestrol): Inhibe la secreción de LH pero está en desuso por alto riesgo cardiovascular.
• Progestágenos: Inhibe la secreción de LH y actúa como antiandrógenos al unirse a los receptores de las dihidrotestosterona; se deben añadir estrógenos para evitar el fenómeno de escape que se produce tras varios meses de tratamiento. No de uso permanente.
• Agonistas LHRH: inicialmente aumenta los niveles de testosterona, pero luego causan supresión de la LH y de los andrógenos. Para evitar esto se debe administrar previamente antiandrógenos, porque de lo contrario empeora el cuadro clínico inicial y peor si hay metástasis.
• Antiandrógenos (bicalutamida, flutamida, acetato de ciproterona): Compite con receptores androgénicos, suele usarse con agonistas LHRH y tiene efecto progestágeno, por lo que actúa a nivel central disminuyendo los pulsos de LH.

4).- Quimioterapia (Qt)

• No es muy efectiva.
• Se usa mezcla de estrógenos y una mostaza nitrogenada (fosfato de estramustina).
• Actualmente un estudio de docetaxelen en tumores hormonorresistentes que parece alentador.

 

TRATAMIENTO DEL ADENOCARCIONOMA DE PROSTATA DE ACUERDO AL ESTADIO:

.- Estadio T1a: La mortalidad a los 10 años es de solo el 2%, entonces en mayores de 60 años no precisa tratamiento; solo en menores de esta edad.

.- Estadio T1b y T1c: Tiene una mortalidad del 80% a los 10 años y por eso requiere tratamiento:

• Prostatectomía radical o Radioterapia externa o braquiterapia.

.- Estadio T2a:

• PRIMERA OPCIÓN: Prostatectomía radical
• SEGUNDA OPCIÓN: Radioterapia externa o braquiterapia, solo para pacientes con riesgo quirúrgico o que no aceptan las complicaciones quirúrgicas.

.- Estadio T2b y T2c:

• PRIMERA OPCIÓN: Prostatectomía radical
• SEGUNDA OPCIÓN: Radioterapia externa o braquiterapia, solo para pacientes con riesgo quirúrgico.

.- Estadio T3a:

• PRIMERA OPCIÓN: Hormonoterapia.
• SEGUNDA OPCIÓN: Prostatectomía radical o radioterapia, solo para pacientes jóvenes-

.- Estadio T3b, T4, N+, M+:

• PRIMERA OPCIÓN: Hormonoterapia.
• SEGUNDA OPCIÓN: radioterapia paliativa.

 

TRATAMIENTO DE URGENCIAS:

El motivo de la consulta es la compresión medular por cáncer no tratado, y el tto es:

• Supresión androgénica rápida (castración quirúrgica urgente o dietilestibestrol EV).
• Descompresión medular mediante laminectomía o Rt.

 

RECIDIVAS DEL TRATAMIENTO

• Luego de prostatectomía radical los niveles de PSA disminuyen abruptamente, pero si los niveles de PSA son superiores a 0,2 ng/ml se considera recidiva bioquímica, sea local o se debe sospechar metástasis a distancia.
• Luego de Rt los niveles de PSA disminuyen paulatinamente,  y se considera recidiva bioquímica si se eleva en tres mediciones sucesivas el PSA a partir del valor nadir, o una medición de nadir  + 2 (criterio de la sociedad clínica oncológica americana ASCO o de nadir +3 (criterios de Philadelphia).