RECHAZO INMUNOLÓGICO HIPERAGUDO:

.- Se presenta por:

• Incompatibilidad sanguínea, o
• Anticuerpos preformados con anterioridad por el receptor contra antígenos HLA  (por trasplantes previos, transfusiones, partos, abortos),  o
• Por activación de la cascada del complemento - coagulación, lo cual causa trombosis de la vasculatura renal.

.- El blanco de ataque es el epitelio de los vasos sanguíneos del aloinjerto.

.- Es inmediato, incluso durante la cirugía, caso en el cual el riñón se torna  azul inmediatamente se hace la anastomosis.

.- El aloinjerto no se puede salvar.

EL RECHAZO INMUNOLÓGICO ACELERADO

.- Se debe a anticuerpos contra el aloinjerto, inducidos muy rápidamente después del trasplante.

.- Típicamente en los primeros 5 días postrasplante,

.- Si se da entre los 3 a 5 días puede responder a tratamiento con ciclofosfamida o  plasmaféresis.

RECHAZO INMUNOLÓGICO AGUDO:

.- Este rechazo es mediado por la inmunidad celular,  o sea mediado por los linfocitos TCD4 y TCD8, los cuales se activan por antígenos presentados por el sistema HLA tipo I y II, dando lesión a nivel de la vasculatura del parénquima del aloinjerto (pero diferente a la nefropatía vasomotora) produciendo arteritis, microinfartos y hemorragias con infiltración de linfocitos.

.- Clínicamente existe un proceso inflamatorio y manifestándose con fiebre, dolor en área del injerto, asociado a oliguria, con alteraciones en los niveles de la TA (HTA), de VSG y creatinina sérica.

.- Se presenta principalmente en los 3 primeros meses luego del trasplante, pero puede presentarse hasta los 6 meses y es raro luego del año.

.- Debe hacerse diagnóstico diferencial con una nefritis intersticial de origen infecciosa bacteriana o vírica (por la inmunosupresión).

.- El Gold Estándar del diagnóstico es por biopsia renal.

.- El renograma dinámico con 99mTc—MAG3 presenta un patrón de reducción de la fase vascular (más afectada que en la NTA), con disminución de la captación en fase parenquimatosa y demora en la eliminación del rfm en la fase excretora, que lleva a la acumulación en la cortical. Es difícil de distinguir de una NTA severa.

.- Responde a tratamiento

RECHAZO INMUNOLÓGICO CRÓNICO:

.- Se presente luego de meses o años de realizado el trasplante.

.- Puede tener causa inmunológica y no inmunológica.

• Causa inmunológica: mediada por LT (celular - citotóxico) y/o LB (humoral – Ig), que causan fibrosis crónica que lleva a atrofia tubular y ésta a glomeruloesclerosis, que lleva a perdida cortical que causa dilatación del sistema colector, que finalmente llevan a pérdida de la función renal. Los factores predisponentes son la NTA inicial, rechazos  acelerados y agudos previos y tratamiento con inhibidores de la calcineurina por largo tiempo (ciclosporina o tacrolimus).
• Causas no inmunológicas: se deben a isquemia inicial, hiperlipidemia, denervación, hipertensión, etcétera.

.- El Gold Estándar diagnóstico es la biopsia renal y

.- El daño es irreversible y no se puede salvar el aloinjerto

MANEJO DE LOS RECHAZOS INMUNOLÓGICOS DE ALOINJERTO RENAL: