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HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA (HPB)

Afecta el 80 a 95% a los 80 años.

 

Anatomía de la próstata:

Se divide clásicamente en 5 lóbulos (anterior, posterior, dos laterales y uno medio) pero estos solo se encuentran en la edad fetal, en el adulto se dividen en una zona periférica (que da origen a los carcinomas) y una zona de transición y periuretral (que da origen a al HPB).

 

Histología de al HPB:

Proliferación elementos glandulares, musculares y estroma, elementos que al crecer comprimen la próstata periférica formando la cápsula quirúrgica. El crecimiento de la próstata se da hacia la uretra lo cual su obstrucción y dificultando el vaciamiento vesical.

 

Etiopatogenia de la HPB:

No es clara pero el estímulo androgénico (dihidrotestosterona) es fundamental, relacionándose con un desequilibrio andrógenos/estrógenos, o la existencia de un factor de crecimiento prostático con un factor permisivo hormonal. No hay evidencia de asociación de HPB y carcinoma de próstata.

 

DIAGNOSTICO DE LA HPB.

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis:

,. Fase de compensación: asintomática, la HPB ocasiona presión sobre la uretra a la micción que es compensada con mayor actividad contráctil del detrusor de la vejiga que se hipertrofia, con presiones vesicales elevadas.

.- Fase clínica: Al continuar el aumento de la contracción del detrusor llega un momento que la elongación de las fibras musculares por encima del límite ocasiona la pérdida de actividad contráctil del detrusor y se desarrolla el Sd prostático:

  • Retraso del inicio de la micción.
  • Disminución de la  fuerza y calibre del chorro miccional.
  • Alargamiento del vaciado, que suele ser incompleto dando origen al residuo posmiccional.

​.- Fase de descompensación: Se produce la pérdida de la capacidad del detrusor de vencer la presión uretral presentando:

  • Aumento del Sd. prostático que puede llevar a retención urinaria.
  • Puede presentarse uropatía obstructiva infravesical con pérdida del mecanismo antireflujo, que lleva a dilatación bilateral de los uréteres  que lleva a deterioro de la función renal. Causa más común de obstrucción del TU del hombre.
  • Síntomas irritativos, por alteración funcional de la vejiga, que son polaquiuria, urgencia urinaria, tenesmo y nicturia, los cuales no ceden con la desobstrucción.

1.2).- Examen físico:

  • Tacto prostático rectal, para hacer dx diferencial con carcinoma de próstata. Pueden coexistir las dos entidades. Los síntomas no se relacionan con el tamaño de la próstata.
  • Flujo máximo miccional: Normal mayor de 15 ml/seg y patológico menor de 10 ml/seg.

2).-  Laboratorio clínico:

  • PSA: Para diagnóstico diferencial con carcinoma de próstata, pero no para diagnóstico de HPB. Sin embargo si hay dx de HPB y descartado el carcinoma de próstata niveles altos de PSA se correlacionan con mayor volumen prostático y más posibilidad de complicaciones por HPB.

3).- Imágenes:

.- US: para evaluar:

  • Afectación del tracto urinario superior.
  • Residuo posmiccional.
  • Cálculos vesicales.

.- Urografía Intravenosa:

  • En la fase clínica se encuentra imagen de la “vejiga en montera de torero” por impronta prostática, asociada a imagen en “anzuelo” de los uréteres.
  • En la fase descompensada, se puede ver dilatación bilateral de uréteres con hidronefrosis.          

4).- Otras ayudas diagnósticas:

  • Biopsia de próstata: cualquier zona sospechosa al tacto rectal debe ser biopsiada.

 

TRATAMIENO DE LA HPB:

1).- Tratamiento médico:

Se ha evidenciado ser poco efectivos y deben darse en forma de escalada así:

.- Alfa- Bloqueantes: relajan la musculatura del cuello vesical y uretral.

  • Alfuzosina.
  • Prazosina.
  • Doxazosina.
  • Tamsulosina.

.- Inhibidores de la 5-alfa reductasa: reducen el tamaño de la próstata.

  • Finasterida.
  • Dutasterida.

El estudio COMBAT recomienda que en HPB moderadas con tamaño de glándula de 30 a40 cm3 se debe iniciar con terapia combinada.

El inconvenientes de los alfa-bloqueanes es la hipotensión y de los  los I5α-R es la impotencia, la disminución de niveles de PSA (dificultando el dx de adenocarcinoma) y que inicia su acción a los 4 meses.

2).- Tratamiento quirúrgico:

Único tratamiento definitivo para el HPB, el cual dependiendo del tamaño de la próstata puede ser:

  • RTUP: Resección Transuretral Prostática, cirugía endoscópica.
  • Adenomectomía prostática, cirugía abierta.

 

Las indicaciones de Cx son (solo un 10% de las HPB lo precisan):

.- Indicaciones subjetivas: Síntomas subjetivos y mala respuesta al tratamiento médico.

.- Indicaciones objetivas:

  • Retención urinaria reiterdas.
  • Hidronefrosis retrógrada (por obstrucciones infravesicales).
  • Infección urinaria a repetición.
  • Litiasis vesical.
  • Hematuria de repetición.

Hasta en el 10% de las resecciones prostáticas se encuentra adenocarcinoma incidental.

En la Cx de próstata no se extirpa la cápsula quirúrgica (glándulas prostáticas comprimidas por el adenoma) y este es el principal origen del carcinoma prostático, por tanto no protege de este cáncer.