ACCIDENTE OFIDICO (AO):

Las serpientes de importancia médica en Colombia son de 3 familias, con los siguientes géneros:

• Viperidae (la más importante), con los géneros:

.- Bothrops, la cual es llamada de muchas maneras según la región así:  mapaná, Taya X, 4 narices, cabeza de candado, boquiadora, mapanare, granadilla, 24, barba amarilla, patoco, patoquilla, rabo de chucha, montuna, jergón, pudridora, víbora de pestañas, terciopelo.

.- Crotalus: cascabel.

.- Lachesis: verrugosa, la surucucú o matabuey o cascabel muda.

• Elapidae, con los géneros:

.- Micruros: coral, rabo de ají, candelilla o coralillo,

.- Pelamis: serpiente marina.

• Colubridae, con los géneros:

.- Phylodryas (lora)

.- Clelia (cazadora negra)

.- Erytholamprus (falsa coral)

Por Bothrops (mapaná o talla x) son el 95% de los AO, su veneno altera la procoagulación y tejidos.

Por Crotalus (cascabel) son el 1% de los AO, veneno neurotóxico, procoagulación y miotóxico.

Por Lachesi (verrugosa y surucucú) son el 1% de los AO, veneno altera la procoagulación y tejidos.

Por Micruros (coral) son el 2% de los AO, veneno neurotóxico.

 

La coral tiene colores vivos en las siguientes distribuciones:

Rojo-Amarillo-Negro-Amarillo-Rojo [R-A-N-A-R]

Rojo-Blanco-Negro-Blanco-Rojo [R-B-N-B-R]

Rojo-Negro-Amarillo-Negro-Amarillo-Negro-Rojo  [R-N-A-N-A-N-R]

Rojo-Negro-Blanco-Negro-Blanco-Negro-Rojo   [R-N-B-N-B-N-R]

Rojo-Negro-Rojo-Negro [R-N-R-N]

Rojo-Negro-Blanco-Negro-Blanco-Negro…Blanco-Negro-Rojo-Negro-Rojo-Negro [R-N-B-N-B-N-B-N... B-N-R-N-R-N] 

 

Por lo general la falsa coral se caracteriza porque los anillos rojos son muy gruesos.

SUEROS ANTIOFÍDICOS:

• Polivalente: para accidente ofídico con serpientes viperidae:

.- Bothrops (mapaná o talla x o 4 narices, etcétera)

.- Crotalus (cascabel)

.- Lachesis (verrugosa, surucucú o matabuey)

El cual es IgG de plasma equino inmunizado con venenos de Bothrops y Crotalus, del cual existen varios laboratorios fabricantes como el Instituto Nacional de Salud (INS), siendo el de mayor uso el SAO Polivalente del INS: Vial de 10 ml que neutraliza 70 gr de veneno de Bothrops, 10 gr de veneno Crotalus y por reacción cruzada también neutraliza hasta 70 gr de veneno de Lachesis. 

• Monovalente antibothrops: solo para accidente ofídico con mapaná, talla X o 4 narices, etcétera.

• Monovalente anticrotalus: solo para accidente ofídico con cascabel.

• Monovalente antilachesis: solo para accidente ofídico con verrugosa y surucucú.

• Monovalente anticoral: accidente con coral.

INDICACIONES: Solo cuando se confirme la mordedura por una de estas serpientes y que inyectaron veneno, de lo contrario no se administra (muchas veces muerde y no inyecta veneno).

TRATAMIENTO GENERAL PARA CUALQUIER TIPO DE ACCIDENTE OFIDICO (AO):

1).- Suspender VO.

2).- Canalizar vena: Con SSN 0.9% calculado a dosis de mantenimiento (porque no hay VO), más pérdidas potenciales (ver hidratación en niños y adultos en módulo de Urgencias fórmula de Hollyday Segar), para evitar la principal complicación que es la falla renal aguda.

3).- Lavado de la herida con:

• Agua y jabón 3 veces seguidas o
• Bactericida de superficie yodo-polivinil-pirrolidona o con hexaclorofeno.

4).- Pruebas de sensibilidad (PPS) para sueros antiofídicos:

• Historia de hipersensibilidad a sueros heterólogos de origen equino (antirrábico, antitetánico, antiofídicos): Debe administrarse pre-medicación con:

.- Antihistamínicos (hidroxicina o clemastina ampolla) y

.- Corticoides (Hidrocortisona ampolla).

• PPS (excepto si el SAO es marca Antivip-MYN Tribioclón ® que es hipoalérgico), la cual algunos laboratorios no la recomiendan (retrasa el tratamiento y desencadena igual reacción que la sueroterapia) lo cual se hace con una dilución 1:10.000 o sea 1 gr en 10.000 ml o sea 1.000 mg en 10.000 ml o sea 1mg en 10 ml (para prepararla se diluye 1 cc de suero en 10 cc de SSN y si hay historia de hipersensibilidad a sueros heterólogos se diluye 0,1 cc de suero en 10 cc de SSN) y de esta dilución se aplica 0,1 ml en el antebrazo. Pudiéndose presentar reacciones de hipersensibilidad que van desde reacción cutánea leve (rubor, prurito), síntomas TGI (N/V, diarrea), fiebre / escalofríos, crisis asmatiformes, hasta choque anafiláctico. Los cuales deben ser tratados antes de iniciar sueroterapia así:

.- Reacciones generalizadas: Adrenalina (Amp 1mg/ml diluir en 9 cc de SSN0.9% quedando 0,1mg/ml) Dosis niños: 0,01 mg/Kg (máximo 0,3 mg/dosis) y adultos ½ ampolla c/5 o 10 o 15 o 20 minutos según reacción, EV lenta (en mínimo 1 minuto).

.- Reacción asmatiforme: broncodilatadores inhalados.

.- Reacciones tardías o “enfermedad del suero” (4 a 25 días después): linfoadenopatías, fiebre, reacciones cutáneas, artralgias, neuralgias y raramente alteraciones neurológicas y renales, cuyo tratamiento es sintomático (antihistamínicos, corticoides, analgésicos).

4). SUEROTERAPIA (ver tratamientos específicos para cada tipo de AO).

5).-Profilaxis antibiótica (PENICILINA CRISTALINA O CLINDAMICINA para cubrir anaerobios)  + (AMIKACINA O CIPROFLOXACINA para cubrir gram negativos):

.- Penicilina cristalina (ampolla 1 y 5 MM UI)

Dosis adultos 1 a 5 MM UI c/4 horas.

Dosis niños: 200.000 UI/Kg/día dividido en 4 dosis.

.- En alérgico a la penicilina: Clindamicina: Amp. 600 mg

Dosis adulto: 600 mg c/6horas.

Dosis niños: 20 mg/Kg/día dividido en 4 dosis.

.- Amikacina: Amp. 100mg/2ml y 500mg/2ml.

Dosis adulto: 15 mg/Kg/día una dosis diaria.

Dosis niños: 20 mg/Kg/día una dosis diaria.

.- En falla renal no usar amikacina sino Ciprofloxacina: Amp: 100mg/10ml (10mg/ml)

Dosis adulto: 200 a 400 mg c/12 horas.

Dosis niños: CONTRAINDICADA.

6).- Analgesia: CONTRAINDICADOS LOS AINES.

.- Dipirona o Acetaminofén o Tramadol.

7).- Profilaxis antitetánica: (ver esquema de profilaxis antitetánica).

8).- CVS y oximetría.

9).- Comunicación con la línea toxicológica (018000-916012 o al 031-2886012) y a la línea ofídica (312-3384817).

10).- CONTRAIDICACIONES DEL MANEJO:

• AINES (por el efecto anticoagulante).
• Depresores del SNC.
• Anticoagulantes.
• No torniquetes
• No incisiones.

ACCIDENTE OFIDICO POR BOTHROPS (mapaná o 4 narices o pudridora, etcétera):

Posee veneno procoagulante y miotóxico, cuya complicación más grave es la falla renal aguda.

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis:

• Dolor en sitio de la mordida.

1.2).- Examen físico:

• Manifestaciones locales en el sitio de herida por miotoxina (hialuronidasas, fosfolipasas, proteasas y factores proinflamación):

.- Edema, desde leve a intenso.

.- Hemorragia y equimosis.

.- Necrosis tisular y flictenas.

• Linfangitis y linfadenopatía regional.
• Hemorragia en mucosas (epistaxis, gingivorragia) y orificios naturales (hematemesis, hematuria): por metaloproteinasas que destruye el tejido intersticial incluyendo endotelios vasculares y la sangre escapa al espacio extracelular.
• Hipotensión arterial: Bloqueo de la IECA, que puede llevar a choque.
• CID: activación de factor X y fibrinógeno, factor V y VIII. Consumo de plaquetas.
• Nefrotoxicidad: microtrombos a nivel cortical renal que lleva a necrosis, necrosis tubular y nefritis intersticial, que lleva a oliguria y anuria.
• Insuficiencia respiratoria.

2).- Laboratorio accidente ofídico Bothrópico:

• Plaquetopenia.
• Perfil de coagulación: Tiempo de protrombina, Parcial de tromboplastina, Dímero D.
• Perfil renal: Creatinina, BUN, parcial de orina.

CLASISIFICACION DEL ENVENENAMIENTO POR ACCIDENTE OFIDICO BOTHROPICO:

• Ausente o mordedura en “seco” o sin inoculación de veneno.
• Leve: Solo signos locales de edema y dolor mínimo. RESTO NORMAL.
• Moderado: Edema y hemorragia local + aumento de tiempos de coagulación hasta un 50%.
• Severo: Edema y hemorragia local + aumento de tiempos de coagulación más de 50% o  manifestaciones sistémicas.

Las complicaciones del accidente ofídico Bothrópico son:

• Hemorragias incluyendo ACV hasta choque hipovolémico.
• Necrosis distal isquémica (por inoculación intraarterial).
• Falla renal aguda.
• Infección en área de mordida hasta síndrome compartimental.
• Pronóstico bueno si se maneja a tiempo y adecuadamente.

TRATAMIENTO ESPECIFICO DEL ACCIDENTE OFÍDICO POR BOTHROPS (mapaná o talla x o 4 narices, etcétera):

1).- Tratamiento general de cualquier AO (ver atrás).

2).- SUEROTERAPIA con SAO Polivamente del INS (vial 10 ml), la dosis depende del grado de envenenamiento por Bothrops así:

 

Si el suero que se posee es de otro laboratorio las dosis son:

• Suero monovalente antibothrops: Leve = 4 a 6 frascos, moderado =  8 a 12 frascos y severa= 13 a 20 frascos. Administración igual.
• Suero Clodomiro picado de Costa Rica: Leve = 5 frascos, moderado = 10 frascos y severa= 15 frascos. Administración igual.

Valorarse el paciente a las 4, 6, 12 y 24 horas con el fin de evaluar el requerimiento de nuevas dosis, lo cual se evidencia porque se mantienen o aumentan las alteraciones de la coagulación, edema, dolor etcétera, administrando mínimo 2 ampollas adicionales.

3).- Manejo o remisión a 2 o 3 nivel para manejo posibles complicaciones.

ACCIDENTE OFIDICO POR CROTALUS (Cascabel):

Posee un veneno neurotóxico, procoagulante y miotóxico (rabdomiolítica intensa), que lleva a falla renal rápida como principal complicación.

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis:

• Dolor en el área de la herida.

1.2).- Examen físico:

• Manifestaciones locales:

.- Edema, eritema y sangrado en el área de la herida.

• Parálisis flácida por acción de neurotoxina sobre unión neuromuscular de nervios de los pares craneales y nervios periféricos:

.- Ojos: Midriasis paralítica, diplopía.

.- Facie miasténica: ptosis palpebral, disartria,

.- Signo de “cuello roto”, por parálisis de los músculos cervicales (XI par craneal).

.- Fasciculaciones musculares.

.- Insuficiencia respiratoria hasta paro respiratorio, por parálisis de los músculos respiratorios.

• Rabdomiolisis intensa por miotoxina:

.- Licuefacción  muscular en área de la herida.

.- Mioglobulinuria, que lleva a falla renal rápida.

• Alteración de la coagulación con procoagulación.

.- Hepatopatía.

2).- Laboratorios accidente ofídico cratálico:

.- Gases arteriales (por compromiso ventilatorio).

.- Ionograma.

.- Perfil renal.

.- Perfil hepático.

.- Perfil de coagulación.

Clasificación del AO crotálico:

• Complicaciones neurológicas: síndrome neurona intermedia
• Complicaciones respiratorias: hipoxia, falla respiratoria.
• Complicaciones renales: falla renal aguda.

Pronóstico favorable si se maneja adecuadamente y a tiempo.

TRATAMIENTO ESPECIFICO DEL ACCIDENTE OFÍDICO POR CROTALUS (cascabel):

1).- Tratamiento general de cualquier AO (ver atrás).

2).- SUEROTERAPIA con SAO Polivalente del INS (vial 10 ml) o con monovalente anticrotalus, la dosis depende del grado de envenenamiento por Crotalus así:

 

Si el suero que se posee es de otro laboratorio las dosis son:

• Suero Clodomiro picado de Costa Rica: Leve = 5 frascos, moderado = 10 frascos y severa= 15 frascos. El resto es igual.

3).- Llevar hoja neurológica estricta (Escala de Glasgow, Nivel de conciencia, pupilas, ROT, movilidad)

4).- Asegurar y manejo avanzado de la vía aérea hasta intubación en caso de requerirse (por posible falla respiratoria)

5).- Manejo o remisión a 3 o 4 nivel para manejo posibles complicaciones.

ACCIDENTE OFIDICO POR LACHESIS (Verrugosa y surucucú o matabuey o cascabel muda):

Veneno procoagulación y lítico de tejidos.

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis:

• Dolor en el área de la herida.

1.2).- Examen físico:

• Manifestaciones locales en el sitio de herida (hialuronidasas, fosfolipasas, proteasas y factores proinflamación):

.- Edema, desde leve a intenso.

.- Hemorragia y equimosis.

.- Necrosis tisular y flictenas.

.- Linfadenopatía regional

• Manifestaciones cardiovasculares.

.- Bradicardia (parasimpático mimético sobre el vago).

.- Vasodilatación hasta colapso por hipotensión severa (por liberación de bradicininas).

• Coagulopatía

.- Procoagulación por activación de factor X, del fibrinógeno y actividad similar a trombina, que puede llevar hasta CID

.- Hemorragia, por metaloproteínas igual que el AO por Bothrops.

.- Hemorragia en mucosas (epistaxis, gingivorragia) y orificios naturales (hematemesis, hematuria): por metaloproteinasas que destruye el tejido intersticial incluyendo endotelios vasculares y la sangre escapa al espacio extracelular.

• Nefrotoxicidad:

.- Igual que el  AO por Bothrops (microtombosis lecho renal, hipoperfusión, necrosis tubular aguda, necrosis cortical renal, nefritis intersticial).

2).- Laboratorios.

• Perfil de coagulación.
• Perfil renal.
• EKG

Complicaciones del AO lachésico:

• Hemorragias: ACV, , hasta choque hipovolémico.
• Bloqueo AV hasta asistolia y PCR.
• Falla renal aguda.
• Necrosis local e infecciones.

Pronóstico favorable si se maneja adecuadamente y a tiempo.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL ACCIDENTE OFIDICO POR LACHESIS

1).- Tratamiento general de todo AO (ver atrás).

2).- SUEROTERAPIA con SAO Polivalente del INS (vial 10 ml) o con monovalente antilachesis, la dosis depende del grado de envenenamiento por Lachesis así:

3).- Manejo o remisión a 3 o 4 nivel para manejo posibles complicaciones.

ACCIDENTE OFIDICO POR MICRURUS (Coral):

Posee un veneno neurotóxico.

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis:

• Dolor en el área de la herida es muy leve o ausente.

1.2).- Examen físico:

• Manifestaciones locales en el sitio de herida:

.- Edema o rubor mínimos o ausentes.

.- Parestesia alrededor de la herida.

.- Herida “masticada” porque se adhieren y remuerden.

• Manifestaciones neurológicas (neurotoxicidad periférica).

.- Confusión.

.- Diplopía.

.- Ptosis palpebral.

.- Disartria.

.- Fasciculaciones y debilidad muscular.

.- Falla respiratoria por parálisis muscular.

• Muerte en 6 horas sin tratamiento.

2).- Laboratorios.

• Gases arteriales
• Ionograma
• Perfil renal.

Complicaciones del AO con coral:

• Tromboembolismo pulmonar.
• Falla respiratoria.
• Falla renal aguda.
• Infección de la herida.

Pronóstico favorable si se maneja adecuadamente y a tiempo.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DEL ACCIDENTE OFIDICO POR MICRUROS (CORAL).

1).- Tratamiento general de todo AO (ver atrás).

2).- SUEROTERAPIA con SAO monovalente anticoral o antielapídico:

Dosis niños y adultos: 5 a 10 viales dependiendo la severidad, que se administran como todos los SAO o sea diluidos en SSN o DAD5% (ver atrás).

Si persisten síntomas adicionar 2 viales adicionales.

3).- Terapia anticoagulante:

• Heparina SC
• Vendajes elásticos en MMII.

4).- Neostigmina (recomendación no confirmada).

Dosis niños: 0.05 mg/Kg EV (dosis máxima 0,5 mg).

Dosis adultos: 0.5 mg EV.

5).- Llevar hoja neurológica estricta (Escala de Glasgow, Nivel de conciencia, pupilas, ROT, movilidad)

6).- Asegurar y manejo avanzado de la vía aérea hasta intubación en caso de requerirse (por posible falla respiratoria)

7).- Manejo o remisión a 3 o 4 nivel para manejo posibles complicaciones.