GENERALIDADES DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN NIÑOS Y ADULTOS

El % del peso corporal que corresponde a agua varia con la edad así:

Resumen: entre menor edad mayor la cantidad  porcentual de agua extracelular.

REQUERIMIENTOS DIARIOS DE GLUCOSA Y ELECTROLITOS:

Se considera hipoglicemia por debajo de 40 mg/dL de glicemia.

PERDIDAS DE AGUA EN ADULTOS Y NIÑOS:

1).- Perdidas de agua por producción de orina dependen de la edad así:

• Adultos 700 a 2000 cc/día (aproximadamente 1 cc/kg/hora)
• Niños hasta los 14 años aproximadamente 2 cc/Kg/hora así:

.- RN:                      30 – 60 ml/día.

.- 3 días a 1 mes:   250 – 450 ml/día.

.- 1 mes a 1 año:    400 – 500 ml/día.

.- 1 a 3 años:          500 – 600 ml/día.

.- 3 a 5 años:          600 – 700 ml/día.

.- 5 a 8 años:          650 – 700 ml/día.

.- 8 a 14 años:        700 – 1.400 ml/día.

.- Mayor a 14 años: Igual a adulto.

2).- Perdidas de agua por TGI en niños y adultos sin diarrea:

• 5 a 10 ml/Kg/día.

3).- Perdidas insensibles de agua por respiración, temperatura, sudor:

• 45 ml/Kg/día.

4).- Pérdidas extraordinarias extrarenales:

• Diarrea.
• Vómito.
• Fiebre (5 cc/Kg/24 horas por cada grado por encima de los 37°C).
• Taquipnea (150 cc x c/5 respiraciones por encima de 15 rpm en 24 horas)
• Sudoración (7,5 cc/Kg/24 horas en sudoración leve, 15 cc/kg/24horas en sudoración moderada y 30 cc/kg/24 en sudoración severa).
• Fístulas o drenajes.
• Tercer espacio.
• Cirugías abiertas (5 cc/kg/hora).

5).- Pérdidas extraordinarias renales:

• Poliuria.
• Diuréticos.

FACTORES DE RIESGO PARA DESHIDRATACIÓN:

• Seniles, porque el riñón no compensa adecuadamente y por aporte inadecuado.
• Embarazadas, por mayor requerimiento de agua.
• Deportista, por pérdidas exageradas en sudor y respiración.
• Medicamentos que afectan la termorregulación (aumentan la temperatura) como levotiroxina, antidepresivos, antisicóticos atípicos, antihistamínicos, anticolinérgicos y anticonvulsivantes.
• Niños por respuesta inadecuada del hipotálamo a la hipovolemia y/o hiperosmolaridad.

Cuando se disminuye el volumen sanguíneo o se aumenta la osmolaridad plasmática (más de 290 mOsm/l), se activan sensores en el hipotálamo que hacen que se sintetice ADH por parte de los núcleos supraóptico y paraventricular hipotalámicos (poca cantidad en paraventricular), la cual luego es conducida hasta la neurohipófisis para su liberación a la circulación general. Luego esta ADH actúa a nivel de la porción distal del TCD y el túbulo colector para reabsorber agua (retener agua = antidiuresis). En los niños la respuesta hipotalámica de la ADH no es adecuada y a pesar de la hipovolemia o la hiperosmolaridad no se inhibe la diuresis, llevando más fácilmente a DHT.

Para calcular la osmolaridad del plasma usamos esta fórmula:

Si solo tenemos el sodio podemos calcular la Tonicidad u osmolaridad efectiva:

GRADO DE DESHIDRATACIÓN DE ACUERDO A LOS SIGNOS CLÍNICOS Y EL PESO.

Otros signos clínicos de la deshidratación:

• Manifestaciones a nivel cardiovascular:

.- Pulso filiforme.

.- Hipotensión ortostática.

• Manifestaciones a nivel de piel y mucosas:

.- Reducción turgencia de la piel.

• Manifestaciones metabólicas:

.- Aumento de la concentración de la orina.

.- Elevación de creatinina sérica.

.- Elevación de la urea.

.- Hipernatremia (principalmente en seniles, lo cual lleva a alteraciones neurológicas).

.- Natriuresis.

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN NIÑOS

LIQUIDO (agua) + ELECTROLITOS + ENERGIA (glucosa) + CONCENTRACION DE SOLUTOS

I).- LIQUIDOS Y ELECTROLITOS PARA MANTENIMIENTO EN PEDIATRIA (NO DESHIDRATADO Y SIN NECESIDAD DE RECUPERAR PÉRDIDAS):

A).- CÁLCULO DE LA CANTIDAD DE LÍQUIDO (AGUA) PARA RN TÉRMINO:

• 1 día de vida: 70 (60 a 80) ml/Kg/día (DAD 10%).
• 2 día de vida: 80 (70 a 90) ml/Kg/día (DAD 10%).
• 3 día de vida: 90 (80 a 100) ml/kg/día (DAD 10%).
• 4 día de vida hasta 2 meses: 100 (90 a 110) ml/Kg/día (DAD 10%).

B).- CÁLCULO DE LA CANTIDAD DE LÍQUIDO (AGUA) PARA MAYOR DE 2 MESES:

Tenemos 3 fórmulas para calcularlos, cualquiera es buena:

1).- Fórmula de Holliday – Segar por días (fórmula de 100/50/20/Kg/día)

• Menor 10 Kg: 100 cc/kg/24 horas.
• 11 a 20 Kg: 1.000 cc + 50 cc/Kg/24 horas por cada Kg entre los 11 y los 20 Kg.
• Mayor a 20 Kg: 1.500 cc + 20 cc/Kg/24 horas por cada Kg mayor a los 20 Kg.

2).- Fórmula de Holliday – Segar por horas (fórmula de 4/2/1/kg/hora)

• Menor 10 Kg: 4 cc/kg/hora.
• 11 a 20 Kg: 40 cc + 2 cc/Kg/hora por cada Kg entre los 11 y los 20 Kg.
• Mayor a 20 Kg: 60 cc + 1 cc/Kg/hora por cada Kg mayor a los 20 Kg.

3).- Fórmula por ASC:

1.800 cc x m2 de ASC/24 horas (desde 1.500 a 1.800 cc)

Para calcular la superficie corporal usamos estas fórmulas:

• SC en menor de 10 Kg = (Peso x 4 + 7)/100
• SC en mayor de 10 Kg = (Peso x 4 + 7) / (Peso + 90)
• Pueden usarse calculadoras de internet (3w.semergencanabria.org)

.- Niños: Haycock

.- Adultos: Mosteller.

C). CALCULOS DE LA CANTIDAD DE ELECTROLITOS POR EDAD:

Recordemos los requerimientos diarios de Na (2 – 3 mEq/kg/día) y K  (1 – 2 mEq/Kg/día).

• RN 1 día: no se administran electrolitos (sola DAD10%)
• RN 2 día: 500 cc DAD 10% + NaCl 10 ml (1 ampolla/20 mEq) y de esta mezcla se administra la dosis del líquidos calculada para el día (RECOMENDACIÓN AIEPI); o también se puede a la cantidad de líquido calculada a administrar al día (ejemplo: 240 ml) se le agrega 3 (2 a 5) mEq/kg de NaCl (sale más cantidad).
• RN 3 día a < 2 meses: 500 cc DAD10% + NaCl 10 ml (1 Amp/20 mEq) + KCl 5 cc (½ Amp/10mEq) y de esta mezcla se administra la dosis del líquidos calculada para el día (RECOMENDACIÓN AIEPI); o también se puede a la cantidad de líquido calculada a administrar al día (ejemplo: 240 ml) se le agrega 3 (2 a 5) mEq/kg de NaCl (sale más cantidad) y también se le agrega 2 (1 a 3) mEq/kg de KCl (sale más cantidad). Entre más deshidratado más iones.
• Mayor de 2 meses en buenas condiciones: 500 cc DAD5% + NaCl 15 ml (1.5 Amp/30 mEq) + KCl 5 cc (½ Amp/10mEq). En realidad es una solución 60/20 en DAD5%. (RECOMENDACIÓN AIEPI).
• Mayor de 2 meses quirúrgico: 500 cc SUERO MIXTO (D5%-SSN 0,9%) + KCl 5 cc (½ Amp/10mEq). (manejo especializado).

C). CALCULOS DE LA ENERGIA: RECOMENDACIÓN AIEPI.

Recordemos el flujo metabólico de 3 a 6 mg/Kg/min de glucosa, pero en la práctica no se calcula el flujo sino se usan las siguientes soluciones por edad:

• Hasta los 2 meses de vida se usa DAD10%
• Mayores de 2 meses se usa DAD5%.

No usar para manteniendo:

• No usar DAD5% porque la dextrosa se metaboliza muy rápido y queda sola agua (hipotónica) y lleva a hemolisis e hiponatremia dilucional.
• Tampoco usar Harmant y menos Ringer porque en lactantes los llevaría a hipoglicemia.

Se puede usar para manteamiento:

• Suero mixto (D5% en SSN) pero le hace falta potasio y de pronto tiene mucho sodio, solo en pacientes quirúrgicos (manejo especializado)
• Solución Pizarro, pero no es frecuente.

EJEMPLO DE ORDEN DE LIQUIDOS PARA MANTENIMIENTO (Ejemplo: prequirúrgico, quirúrgico o UCI no deshidratado y que no requiere reponer pérdidas)

Paciente de 10 años con un peso de 12,5 Kg no deshidratado.

1).- NVO

2).- Calculo de los líquidos por La fórmula de Holliday Segar (sugerida) y esta cantidad se suministra en DAD10% si es menor de 2 meses o DAD5% si es mayor de 2 meses o Suero mixto si es quirúrgico (especialista). Luego le adicionamos 15 cc de NaCl y 5 cc de KCl, en las dextrosas en los mayores de 2 meses (en los menores es diferente) y solo K en el caso de suero mixto. Luego esa cantidad se escribe en suministro de cc/hora, así:

DAD 5% 500 cc +  15 cc de NaCl + 5 cc de KCl y de esta mezcla pasar 46.8 cc/hora.

Nota: podría hasta 20 cc de NaCl en 500 cc de DAD5%.

En caso que fuera quirúrgica sería:

SUERO MIXTO (D5%SSN 0,9%) 500 cc +  5 cc de KCl y de esta mezcla pasar 46.8 cc/hora.

II).- LIQUIDOS CHOQUE EN PEDIATRIA DE CUALQUIER CAUSA:

• Bolos de cristaloide de 20 cc/Kg, repitiendo los bolos hasta salir del choque, siendo normalmente de 3 a 4 bolos (60 a 80 cc/Kg).

III).- REPOSICIÓN DE LIQUIDOS POR VOMITO O POR PERDIDA POR SNG:

Se repone 1:1, lo cual se hace cada 4 a 6 horas (cuantificándolo):

• SSN 0.9% si es jugo gástrico
• Hartman (lactato de Ringer) si es bilioso.

IV).- LIQUIDOS EN TEC (MANTENIMIENTO):

• Siempre con SSN 0.9%.
• Si está sin VO, se lleva control de glicemia c/2 a 4 horas y en caso de hipoglicemia (menor de 40 mg/dL) se administra dextrosa pero en pequeña cantidad. La dextrosa empeora el edema cerebral.

V).- LIQUIDOS QUEMADOS (MANTENIMIENTO + PERDIDAS INSENSIBLES):

Se aplica la fórmula de Parkland en los siguientes casos:

• Quemaduras de II y III grado y
• Área quemadas superior al 20% de la SC.

Fórmula de Parkland = Peso Kg x 4 x %SC = ml de Hartman para 24 horas, pasando la mitad en las primeras 8 horas y el resto en las 16 siguientes.

• En lactantes y en hipoglicemia adicionar DAD 5%.
• Al segundo día se da mantenimiento con DAD5%.
• Coloides solo en mayor del 30% de SC quemada y luego de las 24 horas.
• Iniciar VO lo antes posible.

VI).- LIQUIDOS EN DESNUTRIDOS:

• No toleran aumentos de volumen, evitar lo máximo posible EV.
• Requieren bajo sodio.
• Requieren alto potasio (soluciones con 40 mEq/L)

  TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION EN ADULTOS.

1).- DHT leve con tolerancia VO y diuresis (+ de 0,5 cc/Kg/hora): AMBULATORIO.

• SRO-75 VO a dosis de mínima de 200 cc por cada deposición o vómito, o mayor si lo desea. En el vómito se debe esperar 10 minutos luego de éste tomar el SRO y tomar en sorbos lentamente. Entre los vómitos o diarreas continuar tomando SRO 75 a tolerancia.
• Cuando no hay vómito ni diarrea: 200 cc cada 15 minutos.

2).- DHT moderada con tolerancia VO: OBSERVACIÓN.

• Igual tratamiento que la DHT leve pero en sala de observaciones.
• Se da la salida cuando:

.- Cuando tolere más de 800 cc/hora de SRO 75.

.- Orine más de 0.5 cc/kg/hora.

.- Flujo de diarrea menor de 400 cc/hora (aproximadamente 2 o menos diarreas/hora)

.- Ausencia de otra complicación médica.

3).- DHT moderada SIN tolerancia VO: OBSERVACIÓN.

• SSN 0.9% o Lactato Ringer (harmant) a dosis de 55 cc/Kg/hora hasta que orine una cantidad superior a 0,5 cc/kg/hora, en este momento suspender y dejar a mantenimiento. DOSIS MENOR SI HAY COOMORBILIDADES QUE ALTEREN LA FUNCIÓN CARDIOVASCULAR (falla renal, ICC, etcétera).
• Luego de estar orinando el paciente se pasa a VO en igual esquema que en DHT moderada con tolerancia de VO.
• Criterios de alta igual a DHT moderada con tolerancia de VO.

4).- DHT severa o en choque: OBSERVACIÓN.

• SSN 0.9% o Lactato Ringer (harmant) a chorro hasta que orine una cantidad superior a 0,5 cc/kg/hora, en este momento suspender y dejar a mantenimiento.
• Luego de estar orinando el paciente se pasa a VO en igual esquema que en DHT moderada con tolerancia de VO.
• Criterios de alta igual a DHT moderada con tolerancia de VO.

OTRO CRITERIO ES SUMINISTRAR EN AGUA SEA EN VIA ORAL O EV EN LA MISMA CANTIDAD QUE SE HA PERIDO PESO EN PROPORCION KILOS = LITROS.

Por ejemplo si se ha perdido el 5% del peso y actualmente pesa 60 Kg el peso perdido es aproximadamente 3 Kg o sea que debemos administrar sea VO o EV aproximadamente 3 litros líquidos.

Para poder hacer este cálculo podemos tener como guía los siguientes signos que nos dan el peso perdido aproximadamente:

 

CRITERIOS PARA HOSPITALIZAR Y/O REMITIR A NIVEL SUPERIOR UN PACIENTE DHT ADULTO:

• Falla en la hidratación.
• Paciente que a pesar de la hidratación no orine, porque entró en falla renal aguda.
• Pacientes con antecedentes de:

.- Cardiopatía (ICC, IAM).

.- Nefropatía (ERC).

.- Inmunocompromiso (VIH, trasplantados, quimioterapia, enfermedad autoinmunes).

• Seniles con trastorno del sensorio o febriles.
• Sépticos.
• Trastornos electrolíticos importantes (hipo – hiper natremia, hipo – hiper calemia, hipomagnesemia, acidosis metabólica, etcétera).