ANATOMIA DEL ESTOMAGO:

Ubicación topográfica del estómago:

Se ubica en el epigastrio e hipocondrio izquierdo, ocupando el llamado espacio o celda subfrénica izquierdo formada así:

• Arriba: diafragma e hígado.
• Abajo: colon trasverso y su mesocolon.
• Adentro: la región celiaca de Luschka que contiene el tronco celiaco y los ganglios celiacos, limitada atrás por T12, L1 y los pilares derecho e izquierdo del diafragma, a la izquierda por la curvatura menor del estómago y el duodeno; y abajo por el páncreas.

 

Medios de fijación del estómago:

Los principales son su continuidad con el esófago y duodeno.  Los ligamento y omentos son muy extensibles y por tanto no son medios de fijación importantes.

 

Dimensiones del estómago

• Largo (desde el cardias hasta el píloro): 25 cm (igual longitud que el esófago).
• Diámetro trasverso (desde la curvatura menor a la mayor): 12 cm
• Diámetro PA (de la cara posterior a la anterior): 8 cm
• Capacidad promedio: 0.8 a 2 litros (pero puede ser mucho mayor si está distendido).

 

Relaciones e inserciones del estómago:

Para su estudio tenemos en cuenta que posee dos caras (anterior y posterior) y dos bordes (curvatura mayor y menor).

.- Cara anterior: posee dos porciones una torácica y otra abdominal.

• Porción torácica: localizada en el hipocondrio izquierdo, donde se encuentra protegida con la reja costal izquierda entre las costillas 5 a 9, área anatómica que se denomina espacio semilunar de Traube (el cual está limitado afuera por el borde del fondo gástrico y la curvatura mayor del estómago y su límite interno está dado por una línea que va desde el apófisis xifoides hasta la unión condrocostal de la 9 costilla izquierda.
• Porción abdominal: localizado en el epigastrio, en relación con la pared abdominal anterior y con el hígado, en un espacio denominado triángulo de Labbé, formado por los arcos costales desde la apófisis xifoide hasta la 9na costilla derecha e izquierda y su límite inferior dado por la línea imaginaria de Labbé que une a lado y lado las dos costillas novenas.

.- Cara posterior: Forma la cara anterior de la cavidad virtual de la transcavidad de los epiplones o bolsa omental y por ser este espacio virtual se relaciona:

• Arriba: con el diafragma
• Atrás y arriba: glándula suprarrenal y riñón izquierdos.
• Atrás y abajo: el páncreas y el bazo.
• Abajo: el colon trasverso y su mesocolon.

.- Curvatura mayor del estómago:

Esta se encuentra en relación con las siguientes estructuras:

• Omento o epiplón gastroesplénico o medio.
• Omento o epiplón mayor o gastroduodenopancreático o también llamado “gastrocólico”.
• Ligamento gastrofrénico, por medio del cual se fija al diafragma.

.- Curvatura menor del estómago:

Esta se encuentra en relación con:

• Omento o epiplón gastrohepático o menor.

 

Partes del estómago:

Se divide en una porción vertical formado por el cardias, fondo y cuerpo gástrico; y una porción horizontal formado por la región pilórica la cual se subdivide en el antro pilórico o vestíbulo del píloro y el canal o conducto pilórico.

.- Cardias:

Región de forma cónica de 2 a 3 cm de ancho, localizada inmediatamente después de la unión esofágica a nivel de T11, limitando tanto con el fondo como con el cuerpo del estómago.

­.- Fondo gástrico o fundus o tuberosidad mayor del estómago:

Región en forma de cúpula localizada en la parte más alta del estómago por encima de una línea horizontal imaginaria trazada a  nivel del ángulo de la escotadura del cardias o ángulo de His (no existe un límites anatómico claro entre el fondo y el cuerpo del estómago), que se acopla a la concavidad del diafragma, el cual cuando se está de pie está lleno de aire y en las Rx tórax de pie se observa como el “signo de la burbuja gástrica”, pudiéndose localizar hasta en el 5 EII como el  punto más alto, reparo anatómico éste denominado fórnix.

.- Cuerpo del estómago:

Tiene forma cónica siendo más amplio en su extremo cefálico, y se extiendo desde el límite imaginario con el fondo gástrico hasta el sitio donde la curvatura menor cambia bruscamente de dirección denominado escotadura del estómago o incisura angular, donde se continúa con la porción pilórica del estómago.

.- Porción pilórica:

Región en forma de embudo, formada a su vez por dos regiones, una proximal llamada antro o vestíbulo pilórico y otra distal llamada canal o conducto pilórico:

• Antro pilórico o vestíbulo del píloro: Es la parte de la porción pilórica que se encuentra inmediatamente al cuerpo gástrico.
• Conducto o canal pilórico: El canal o conducto pilórico posee una longitud de 2 a 3 cm y se separa internamente del duodenos por un engrosamiento de la capa muscular circular denominado esfínter pilórico, lo cual externamente corresponde al surco duodenopilórico (límite anatómico donde termina el estómago e inicia el duodeno).

 

Reparos anatómicos importantes:

.- Escotadura del cardias o ángulo de His o incisura cardial:

Es un ángulo que se encuentra entre el lado izquierdo esófago y el borde derecho del cardias gástrico, el cual tiene una abertura de 45° y es una barrera mecánica que impide el RGEF, por eso cuando es más abierto (>45°) se presenta RGEF.

.- Escotadura del estómago o incisura angular:

Sitio de la curvatura menor del estómago donde cambia bruscamente de dirección vertical a horizontal, y constituye el límite entre el fondo y el antro gástrico.

 

Configuración  interna del estómago:

Normalmente la mucosa del estómago es de color rojo – rosado, la cual tiene una topografía característica dada por los pliegues gástricos formados por la mucosa y la submucosa, los cuales están orientados en el eje longitudinal del estómago o sea en dirección cefálica a caudal, los cuales son más evidentes en la parte inferior del cuerpo y en el antro gástrico, mientras están casi ausentes en el fondo. Estos pliegues desaparecen cuando el estómago está distendido.

A nivel del cardias existe un repliegue de la mucosa (que es inconstante) que actúa como esfínter y es llamado esfínter del cardias o válvula cardioesofágica o esofagogástrico, el cual cuando existe es incompetente y no es un verdadero esfínter, pues no existe una estructura anatómica que lo forme además del delgado repliegue de la  mucosa.

 

Irrigación del estómago:

Posee una inervación principal y otra accesoria.

Irrigación principal:

Procede del tronco celiaco por medio de sus arterias: gástrica izquierda, hepática común y la esplénica. 

• Arteria gástrica izquierda o coronaria estomáquica, rama del tronco celiaco, la cual antes de llegar al estómago da origen a la arteria hepática izquierda, y luego da origen a las arterias que irrigan parte distal anterior del esófago, anterior del cardias y anterior de la tuberosidad mayor del estómago (fundus gástrico) llamados ramos esofagocardiotuberositarios anteriores, para luego continuar descendiendo por la curvatura menor del estómago.
• Arteria gástrica derecha o arteria pilórica, rama de la arteria hepática (que es rama del troco celiaco), la cual irriga el píloro y luego asciende por la curvatura menor hasta hacer anastomosis con la arteria gástrica izquierda, formando el “arco arterial de la curvatura menor del estómago”.
• Arteria gastroomental o gastroepiploica izquierda, rama de la arteria polar inferior (que es rama terminal de la arteria esplénica que a su vez es rama del tronco celiaco), la cual irriga la parte superior de la curvatura mayor del estómago. Esta arteria se anastomosa con la gastroepiploica derecha formado el “arco arterial de la curvatura mayor del estómago”.
• Arteria gastroomental o gastroepiploica derecha, es rama de la arteria gastroduodenal, la cual a su vez es rama de la arteria hepática común que a su vez es ramo del tronco celiaco; la cual irriga la parte distal de la curvatura mayor del estómago.

 

Irrigación accesoria:

• Arteria frénicas inferiores,
• Arterias gástricas posteriores o ramos esofagocardiotuberositarios posteriores, que son ramos de la arteria esplénica o lienal (ramo del tronco celiaco), que irrigan la parte posterior distal del esófago, cara posterior del cardias y cara posterior de la tuberosidad mayor gástrica (fundus).
• Vasos gástricos cortos, los cuales son ramos de las ramas terminales de arteria esplénica o lienal o sea son ramos de las arteria polar superior e inferior, que irrigan la cara posterior del cuerpo y el fundus gástrico.

 

Drenaje venoso del estómago:

Prácticamente siguen el mismo trayecto y tienen el mismo nombre que las arterias:

• Vena gástrica izquierda o coronaria estomáquica izquierda: en donde drena la parte superior de la curvatura mayor del estómago y esta drena en la vena porta.
• Vena gástrica derecha o pilórica: en donde drena la parte inferior de la curvatura menor del estómago y esta drena en la vena porta.
• Vena gastroepiploica izquierda: que drena en la vena esplénica.
• Vena gastroepiploica derecha: que desemboca en la vena mesentérica superior.

Recordemos que la vena esplénica (que ya recibió la vena gastroepiploica izquierda) se une con la vena mesentérica inferior para formar el tronco venoso esplenomensetérico, el cual se une al arteria mesentérica superior (que ya recibió la vena gastroepiploica derecha) para formar la vena porta.

 

Drenaje linfático del estómago:

.El drenaje linfático gástrico se realiza por un sistema de 4 grupos de ganglios que finalmente todos drenan en los ganglios celiacos localizados junto al tronco celiaco y de acá al conducto torácico.

Los 4 grupos ganglionares son:

• La región superior de la curvatura mayor y región esplénica drena en los ganglios pancreatoesplénicos y de acá a los ganglios celiacos.
• La región inferior de la curvatura mayor del estómago drena a los ganglios subpilóricos, los cuales drenan en los ganglios hepáticos y de acá a los ganglios celiacos.
• La región superior de la curvatura menor y el cardias drena en los ganglios gástricos izquierdos y derechos, los cuales luego van a drenar a los ganglios celiacos.
• La región inferior de la curvatura menor y región pilórica drena en los ganglios suprapilóricos, los cuales drenan en los ganglios hepáticos y de acá a los ganglios celiacos.

 

 Inervación motora y sensitiva del estómago:

Inervación motora:

Está dada por el SNA a través del SNPS y SNS-

.- Inervación del SNPS:

Está dada por ambos nervios vagos así:

• Nervio vago izquierdo: El cual atraviesa el hiato esofágico por la parte anterior de este y en este sitio toma el nombre de tronco vagal anterior, porque en primer lugar da origen a un ramo para el hígado llamado ramo hepático del N. vago izquierdo, el cual se dirige al hígado a través del epiplón menor; pero antes de penetra en el hilio hepático da un ramo llamado ramo duodenopilórico que va a inervar la primera porción del duodeno y el píloro. El otro ramo que da este tronco vagal anterior es el nervio principal anterior de la curvatura menor del estómago o ramo gástrico anterior, del cual se originan los ramos gástricos anteriores los cuales siguen la curvatura menor del estómago, los que se dividen en ramos gástricos anteriores superiores que inervan la cara anterior del cardias y fondo, y los ramos gástricos anteriores inferiores que inervan la cara anterior del cuerpo y antro del estómago.  

 

• Nervio vago derecho: El cual atraviesa el hiato esofágico por la parte posterior de este y en este sitio toma el nombre de tronco vagal posterior, porque también da origen a dos ramos; un ramo es el nervio principal posterior de la curvatura menor del estómago o ramo gástrico posterior (llamado antiguamente Nervio criminal de Grassi o Nervio asesino de Latarjet, porque antiguamente cuando se hacía tratamiento quirúrgico para ulcera gástrica mediante la vagotomía por lo general no se resecaba y entonces el paciente no se curaba llevándolo a la muerte); luego de este nervio se originan los ramos gástricos posteriores los cuales siguen la curvatura menor del estómago por su cara posterior y que inervan la cara posterior gástrica. El otro ramo del tronco vagal posterior es el ramo celiaco del N. vago derecho, el cual se dirige hacia al ganglio celiaco para ir a formar parte del plexo celiaco, pero este ramo no hace sinapsis con las neuronas de este ganglio sino que lo atraviesa, saliendo de él formando ramos nerviosos junto con las fibras posganglionares simpática, que si se originan en este ganglio celiaco.

Este SNPS tiene por función promover la motilidad y la secreción gástrica, y relaja el esfínter pilórico.

 

.- Inervación del SNS:

Está dada por ramos de la cadena ganglionar simpática que nacen en los segmentos medulares de T5  a T9, ramos estos que van a formar parte del nervio esplácnico torácico mayor, los cuales son fibras preganglionares que una vez atraviesan el diafragma llegan al ganglio semilunar del lado correspondiente (derecho e izquierdo) del ganglio celiaco, luego de acá salen las fibras posganglionares simpáticas con destino al estómago las cuales son plexos que siguen el mismo recorrido de las arterias (porque el ganglio celiaco está junto al tronco celiaco) y toman el mismo nombre de las arterias o sea plexo coronario estomáquico o gástrico izquierdo, plexo pilórico o gástrico derecho, plexo gastroduodenal, plexo gastroepiploico derecho, plexo esplénico, plexo gastroepiploico izquierdo, etcétera. Las fibras preganglionares, las posganglionares formando estos plexos y el ganglio celiaco forman el plexo celiaco o solar.

 

Debido a que el plexo celiaco también llega el ramo celiaco del nervio vago, este ramo forma con el nervio esplácnico torácico mayor derecho el asa memorable de Wrisberg;  y cuando existe el ramo celiaco del nervio vago izquierdo (solo en el 10% de las personas) se forma también el asa memorable de Laignel – Lavastine.

El SNS tiene función contraria al SNPS o sea inhibe la motilidad y la secreción gástrica y contrae el esfínter pilórico.

 

Inervación sensitiva:

La mucosa gástrica no tiene receptores sentidos especializados sino que la sensibilidad al tacto, ácido y estímulo químico está dada por una de estas 3 vías aferentes:

• NAPI o Neuronas aferentes primarias intrínsecas: que posee los cuerpos celulares en los plexos submucosos o mientéricos y constituyen la rama sensitiva de los reflejos intrínsecos entéricos.
• Aferencias vagales: cuyos cuerpos neuronales están en el tracto solitario.
• Aferencias esplácnicas: cuyos cuerpos neuronales están en el asta posterior de la médula espinal y  son la primera neurona de los tractos espinotalámico y espinoreticular.