DISMENORREA PRIMARIA*
Dolor cólico del bajo vientre que por lo general inicia 1 o 2 días antes de la mestruación y permanece 12 a 72 horas después de iniciada, sin que exista patología ginecológica que lo explique (dismenorrea secundaria).
La dismenorrea primaria es más común en adolescentes (60 a 93% lo sufren).
FISIOPATOLOGIA:
Parece que los síntomas son causados por un aumento de la síntesis de prostaglandinas F2 y E2 uterinas (no en plasma) lo cual causa aumento del tono muscular uterino, contracciones uterinas disrritmicas e hipercontractilidad (4 a 5 contracciones en 10 minutos), estas contracciones y aumento del tono uterino cuando excede la presiónde las arterias uterinas causa isquemia con acumulación de productos del metabolismo anaerobio, estimulación de las fibras nerviosas tipo C y activación de receptores de estiramiento. Estas PG F2 y E2 también son las responsables de los síntomas gastrointestinales (N/V y diarrea), por eso los AINES están indicados.
FACTORES DE RIESGO:
- Edad menor de 30 años.
- Menarquia antes de los 12 años.
- IMC menor al 20 Kg/m2.
- Hemerapolimenorrea u dolicomenorrea.
- Antecedentes de agresión sexual.
- Nuliparidad.
- Tabaquismo.
DIAGNÓSTICO DE LA DISMENORREA PRIMARIA:
1).- Historia clínica:
1.1).- Anamnesis:
- Dolor abdominal difuso (no localizado) en bajo vientre de tipo cólico que inicia horas antes del sangrado y perdura por 2 a 3 días, que se puede clasificar mediante el siguientes score:
GRADO O: Mestruación no dolorosa, actividad diaria normal, no requiere analgesia.
GRADO 1: Dolor leve, actividades diarias raramente afectadas, requiere analgegias ocasional.
GRADO 2: Dolor moderado, actividades diarias son afectadas, requiere analgesia siempre.
GRADO 3: Severo dolor, incapacitante, síntomas vegetativos, poca respuesta a analgesia.
- Por lo general las mestruaciones dolorosas solo comienzan cuando los ciclos son ovulatorios, por eso en los primeros meses o incluos hasta 4 años después de la menarquia no aparece la dismenorrea primaria, porque en los primeros meses o años los ciclos son anovulatorios. Cuando aparece en ciclos anovulatorios por lo general se asocia a sangrados muy abundantes.
- Síntomas vegetativos(N/V, diarrea).
- Cefalea.
- Vértigo.
1.2).- Examen físico:
- No dolor focalizado a la palpación (focalizado = NO DISMENORREA PRIMARIA).
- Examen pélvico solo en dismenorrea grado 3 en mujeres sexualmente activas, cuando no es claro el diagnóstico de dismenorrea primaria.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Algunas de las causas de dolor abdominal por dismenorrea secundaria o por otras causas no ginecológicas, se caracterizan por crisis de dolor entre las mestruaciones o no relacionados con los ciclos mestruales.
a).- Dismenorra secundaria (más común en mujeres en la 4 a 5 década de la vida).
- Endometriosis: empeora con el tiempo, pudiendo ser cíclico o no.
- Adenomiosis: tejido endometrial dentro del miometrio, mestruacciones abundantes.
- Quiste de ovario.
- EPI.
- Adherencias pélvicas o intrauterinas.
- DIU.
- Malformaciones congénitas (se caracteriza por retraso de la menarquia, por dolores cíclicos o las dismenorrea inicia cuando aún los ciclos son anovulatorios).
.- Estenocis cervical.
.- Himen imperforado.
.- Otras malformaciones del conducto de Müller.
b).- Causas no ginecológicas:
- Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): dolor asociado a diarrea, perdida de peso, fiebre.
- Síndrome de intestino irritable (SII): dolor siempre diurno y se alivia con las deposiciones.
- Desordenes psicológicos (depresión, estrés secundario a abuso, etcétera).
TRATAMIENTO DE LA DISMENORREA PRIMARIA.
1).- Tratamiento en urgencias por crisis de dolor:
1.1).- Tranquilizar a la paciente.
1.2).- Calor local los cuadrantes inferiores del abdomen a tolerancia y efecto – alivio.
1.3).- Analgesia.
a).- PRIMERA ELECCIÓN: AINES (diclofenac).
Diclofenaco: ampollas 75 mg/3ml
Dosis: 1 ampolla 75 mg IM, máximo repetir una sola dosis 12 horas después en caso de no seder.
b).- SEGUNDA ELECCIÓN: OPIOIDES (Tramadol)
En caso que no seda el dolor con AINEs
Tramadol: ampolla 50 mg/ml y 100 mg/2ml
Dosis: 50 mg/ml SC, pude repetirse la dosis en 8 horas.
1.4).- Tocolíticos (Hiosina butil bromuro - Nifedipino)
a).- PRIMERA ELECCIÓN: ANTICOLINERGICOS (Hiosina Butilbromuro)
Hioscina Butilbromuro: ampolla 20 mg/ml
Dosis: 20 mg/ml SC dosis única.
b).- SEGUNDA ELECCIÓN: CALCIOANTAGONISTA (Nifedipino).
Nifedipino tabletas 10 y 30 mg.
Dosis: 30 mg VO dosis única (efecto en 1 hora).
2).- Tratamiento crónico y preventivo.
2.1).- Tranquilizar a la paciente.
2.2).- Calor local los cuadrantes inferiores del abdomen a tolerancia y efecto – alivio.
2.3).- AINES: (naproxeno o diclofenaco o Ibuprofeno o ácido mefenámico):
Debe iniciarse la terapia 1 o 2 días antes del inicio de la mestruación y continuar por 1 o 2 días o hasta que seda el cólico. En síntomas no muy severos se puede iniciar el AINE el mismo dia que inicia la mestruación. Todos los AINES deben tomarse con los alimentos.
.- Naproxeno: tableta 250 mg, 500 mg.
Dosis: 250 / 500 mg cada 6-8 horas con comidas.
.- Diclofenaco: tableta 50 mg.
Dosis: 100 mg primera dosis y luego 50 mg (1 tab) c/8 horas por primer día y luego 1 tab c/12 horas, sobre las comidas.
.- Ibuprofeno: tableta 400 mg, 600 mg y 800 mg.
Dosis: 400 / 600 / 800 mg cada 6-8 horas con comidas.
.- Ácido mefenámico: tableta 500 mg.
Dosis: 500 mg c/8 horas con las comidas.
2.4).- Anticonceptivos orales (avo):
El mecanismo de acción en suprimir la disminorrea al impedir la ovulación y por tanto no sintetizando Pg. Adcionalmente disminuyen el sangrado.
Son la primera linea de medicamentos en mujers sexualmente activas y la segunda línea en las no activas sexualmente pero que la respuesta a los AINES no es buena o hay intolerancia a éstos. Entre las opciones tenemos:
- AVO convencionales 21 x 7 o
- Implantes de progesterona de acción prolongada o
- Medroxiprogesterona de depósito.
2.5).- Acupuntura.