DISTOCIAS MECANICAS DEL TRABAJO DE PARTO*.
DEFINICIONES:
Distocia: Es la alteración de la evolución del TP por falta de coordinación entre el feto (tono fetal por eso en prematuros hay distocia y la morfología cefálica), pelvis, contractilidad uterina y ocupación de espacios o sea la correlación feto-madre para optimizar el trabajo de parto. Pueden ser distocias mecánicas y dinámicas.
Distocias dinámicas: solo se pueden diagnosticar en el primer periodo del parto (dilatación y borramiento). En estas la relación pelvis materna y feto es adecuada.
Distocias mecánicas: Cuando no hay una adecuada relación entre el continente (pelvis materna) y el contenido (feto) y se pueden diagnosticar desde el control prenatal.
Pelvimetría: Solo se puede valora luego de la semana 36, porque solo hasta esta semana se da el relajamiento de los ligamentos.
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS DISTOCIAS:
- Morbilidad materna y fetal: 18% y 20% respectivamente.
- Mortalidad materna y fetal: 0,4% y 7% respectivamente.
- Es la principal causa de indicación cesárea, llegando al 30% de total de cesáreas.
Riesgos de la cesárea: en el feto el parto vaginal tiene repercusiones sociales y psicológicas positivas en el individuo. En la madre la cesare aumenta la estancia, mayor riesgo de infección, mayor riesgo de placenta previa y de acretismo (15% con una cesárea y 25% con dos cesáreas).
ANATOMÍA DE LA PELVIS:
La pelvis está formada por 3 huesos: VER GRAFICO 250B CUADERNO NEGRO:
.- Sacro.
.- Coxis.
.- Coxal: el cual está formado por tres huesos a su vez: ilion, el isquion y el pubis.
El sacro corresponde a las 5 vertebras sacras fusionadas, con orificios vertebrales anteriores y posteriores, que se articula con el ilion (uno de los huesos del coxal) por una articulación del género anfiartrosis. También se articula por arriba con la L5 y por abajo con el coxis.
El Coxis corresponde a las 4 vertebras coxígeas fusionadas que no tienen arcos vertebrales y por tanto carecen de conducto vertebral óseo.
El ilion posee en su borde anterior la EIAS, la escotadura iliaca, la EIAI y el surco amplio. En su borde posterior posee las EIPS, la pequeña escotadura iliaca y la EIPI. En su borde superior entre la EIAS y la EIPS se encuentra la cresta iliaca.
El isquion posee de atrás a adelante la incisura o escotadura isquiática o ciática mayor y menor, la espina isquiática o ciática y el tuber isquiático o ciático.
La pelvis también presenta dos orificios o circunferencias: una superior y otra inferior que la limitan arriba y abajo.
.- Orifico o circunferencia superior o sea la parte superior limitada por las crestas iliacas y
.- Orificio o circunferencia inferior que corresponde al mismo estrecho inferior o perineal.
Presenta 3 estrechos:
.- Estrecho superior
.- Estrecho medio
.- Estrecho inferior o estrecho perineal (es la misma circunferencia inferior)
El estrecho superior divide la pelvis en dos:
.- Pelvis mayor o falsa: por arriba del estrecho superior y hasta la circunferencia u orificio superior.
.- Pelvis menor o verdadera: abajo del estrecho superior y hasta la circunferencia inferior.
El estrecho superior está formado así:
.- Adelante: por el borde superior de la sínfisis púbica
.- Lateral: por la línea iliopectínea, que está formada por la línea pectínea del pubis y la línea arqueada o arcuata o inmominada del ilion (la línea innominada se encuentra por debajo de la fosa iliaca donde se inserta el músculo iliaco).
.- Posterior: Borde superior del promontorio (articulación L5 – S1)
El estrecho medio está formado así:
.- Adelante: por el 1/3 medio de la sínfisis púbica
.- Lateral: por la espinas isquiáticas (diámetro más estrecho de todos los estrechos).
.- Posterior: Articulación S4-S5.
El estrecho inferior o perineal está formado así:
.- Adelante: por borde inferior de la sínfisis púbica
.- Lateral: tuberosidades isquiáticas o isquiones.
.- Posterior: punta del coxis.
Tipos de Pelvis Femenina
- Ginecoide (redondeada): son el 50% de las pelvis femeninas.
- Androide (triangulares con ángulo subpúbico < de 90°): son el 30% de las pelvis femeninas. En este ángulo supúbico entran los dos dedos pero no se pueden abrir.
- Antropoide (alargadas AP): son el 25 % de las pelvis femeninas.
- Platipeloide (anchas con ángulo subpúbico ancho y diámetro AP corto) son el 3% de las pelvis femeninas.
DESPROPORCION CEFALOPELVICA (DCP):
PCP de causa materna:
- Pelvis inadecuadas como la androide y platipeloide (no es posible el parto vaginal).
- Talla baja marcada (menor de 146 cm)
- Alteraciones de columna (Cifoscoliosis)
- Poliomielitis o TBC (sobretodo pélvico).
- Osteomalacia
DCP de causa fetal:
- Fetos macrosómico.
- Situación transversa del feto.
- Presentación podálica y de hombro, hay alto grado de lesión plexo braquial.
- Fetos gemelares en un 60 a 70% de los casos. Cuando son cefálicos, puede nacer el primero pero el segundo en un 30 a 40% de los casos al no estar encajado tiene situación trasversa.
- Hidrocefalia, hidrotórax, ascitis, tumores sacro coxígeos.
DCP de causa materna y fetal combinadas.
DCP de causa del canal del parto.
Formado por la pelvis ósea y la parte blanda o sea la piel, tejido celular, fascia, músculos y ligamentos.
VALORACIÓN CLINICA O PELVIMETRIA
Estrecho superior
- Diámetro conjugado diagonal (DCD) o subpúbico-promontorio: distancia entre el borde inferior de la sínfisis púbica y el promontorio, la cual debe ser superior a 11,5 cm, ideal de 12 a 12,5 cm. Como referencia se tiene que no se debe poder tocar simultáneamente el pubis y el promontorio.
- Diámetro conjugado verdadero obstétrico (DCVO) o promonto-retropúbico mínimo: se obtiene restando 1,5 cm al DCD.
Estrecho medio
- Diámetro transverso (DT) o diámetro interespinoso: de una espina iliaca a la contralateral, cuyo valor debe ser superior a 10 cm. Como referencia se tiene que no se deben poder tocar las dos espinas simultáneamente.
- Concavidad del sacro
Estrecho inferior
- Diámetro anteroposterior: distancia entre el borde inferior del pubis y la punta del sacro, cuyo valor debe ser suprior a 11cm. La movilidad del cóccix aumenta 2 cm necesarios para desprendimiento.
- Diámetro biisquiático o maniobra del puño: por fuera del tracto vaginal hacer palpación de inter isquiáticas y que quepa el puño, el cual debe quedar entre las caras internas de las tuberosidades isquiáticas, este diámetro deber ser mayor de 8 cm. Casi el 100% son adecuados.
Un diámetro bituberoso menor de 9,5cm y el ángulo subpúbico menor de 90 grados afirma DCP.
DIAGNOSTICO DE DESPROPORCION CEFALO-PELVICA
- Diámetro Conjugado diagonal menor de 11,5cm
- Diámetro interespinoso menor de 10 cm
- Diámetro Biisquiático mayor de 8 cm
- Angulo subpúbico menor de 90°.
PRUEBA DE TP
Tiempo total de 2 horas que se da a una paciente con contracciones útiles para valorar el grado de descenso de la presentación, borramiento y dilatación. Si no avanza, definitivamente hay distocia y se debe programar cesárea.
Requisitos para prueba de trabajo de parto-
- Pelvis adecuada
- Feto cefálico
- Feto de tamaño adecuado
- Buena actividad uterina
- Membranas rotas
Evaluación de las fuerzas expulsivas
Evaluar las contracciones: Manualmente o con monitor, normal 3-6 contracciones/ 10 minutos.
Calcular las unidades de Montevideo en 10 minutos
Intensidad (mmHg) x frecuencia, siendo la intensidad uterina Adecuada > 150UM en 10 minutos.