LINFOMA NO HODGKIN

SINONIMIA: Linfoma unicelular o linfoma maligno.

DEFINICION DEL LNH:

Es un grupo muy diverso de neoplasias malignas hematológicas que hacen parte de los síndromes linfoproliferativos, que se derivan de células progenitoras de los  LT y LB, de LT y LB maduros  y raramente de L NK, que se localizan en tejidos linfoides.

 

EPIDEMIOLOGIA DEL LNH:

 .- Los LNH son el 4% de los tumores malignos (el LH representa el 1%), siendo el 7mo. más común en los adultos y el 3ro en los niños (superado solo por las leucemias y los del SNC).

.- Más frecuente en hombres.

.- Más frecuente a mayor edad, siendo el pico de presentación entre los 45 a 65 años.

 

FISIOPATOLOGIA DEL LNH:

No se conoce la causa exacta pero se asocia a:

.- Predisposición genéticas (igual que el LH).

.- Infecciones:

• Virus (igual que el LH): VIH, VEB, VHC y otros virus menos comunes incluso de la familia herpesvirus. Se ha encontrado ADN viral complementario en las células de Burkitt.
• Bacterias: por Helicobacter pylori.

.- Exposición a:

• Rt.
• Qt.
• Radiación ionizante.
• Inmunosupresores mielotóxicos (en trasplantados renales principalmente).
• Retroviles que causan desregulación inmunológica.
• Medicamentos: Fenitoina (difenilhidantoina).
• Antecedentes de transfusiones.

.- Asociado a patologías autoinmunes:

• LES.
• AR.
• Sd de SJögren.
• Sprue no tropical.

.- Asociado a inmunodeficiencias hereditarias:

• Sd de Chediak Higashi (déficit de proteína necesaria para la formación de los fagolisosomas en los neutrófilos, llevando a neutrofilia con mayor susceptibilidad a infecciones).
• Sd de Klinefelter.
• Sd de Ataxia telangiectasia (deficiencia en la reparación del ADN)
• Sd Wiscott Aldrich (mutación en proteínas de señalización celular de los LT y LB).

 

La relación del VEB con el LNH se da porque cuando hay infección por este virus, este ingresa en los LB, los cuales normalmente al expresar el complejo HLA tipo 1 con el epítopo del virus, el cual es identificado por los LT CD8+ (citotóxicos) llevando a la destrucción del LB infectado; pero cuando hay deficiencia en los LT citotóxicos los LTB infectados escapan a este control y puede proliferar un clon que escapa a esta vigilancia inmunológica y se convierte en una célula proliferativa autónoma, que lleva a la génesis de un LNH.

 

 La afectación tisular de los linfocitos tumorales a algunos tejidos (al menos por los LT) parece estar mediado por alteraciones en las integrinas de estos linfocitos y las moléculas de adhesión celular de los endotelios venulares y de los vasos linfáticos (ICAM-1), que hacen que estos lleven a cabo procesos de adhesión y luego de migración de estos linfocitos hacia los tejidos donde se encuentran estos epitelios con moléculas de adhesión alteradas.

 

CLASIFICACIÓN DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN (LNH):

Es  muy difusa, confusa y profusa, por cuanto desde 1925 se han propuesto 25 clasificaciones (para LH solo se han propuesto 2), de las cuales hay 4 que describiremos brevemente por ser la “materia prima” para que en 1.994 el Grupo Internacional del Estudio del Linfoma estableciera la clasificación denominada clasificación REAL (por las sigla en inglés de Revised European – American Classification of Lymphoid Neoplasms), que fue adoptada por la OMS (1.997), y es la que con actualizaciones realizadas en los años 2.001, 2.008 y 2.016 es la que se encuentra en uso.

.- Clasificación Rappaport (1968): Lo importante de esta clasificación es que es una clasificación histológica basada en la forma de crecimiento del ganglio afectado sea en forma de nódulo linfoides (o folicular) y en forma difusa. Esta clasificación introdujo un tipo de LNH que llamó histiocítico, lo cual causó confusión porque ese LNH no deriva de los monocitos (SRE) sino que es de origen linfoide.

.- Clasificación de Kiel (1974): Lo importante de esta clasificación es que es una clasificación pronostica basada en el grado de malignidad sea de bajo y alto grado, permitiendo hacer un pronóstico de acuerdo al tipo histológico de LNH (los nodulares o foliculares son de mejor pronóstico que los difusos). Fue usada en Europa pero no en EU.

.- Clasificación de Lukes y Collins (1974): Lo importante de esta clasificación histológica que dividió los LNH en derivados de los LT y LB.

­.- Clasificación WF (Working Formulation) (1.982): Combinó las anteriores y es una clasificación basado en el pronóstico de acuerdo al tipo histológico, llegando a las siguientes conclusiones importantes:

• Se ratificó que los LNH de crecimiento nodular (llamado también folicular) son de mejor pronóstico sin importar que coexistan algunas áreas de crecimiento difuso, por tanto cualquier grado de nodularidad estableció el diagnóstico de linfoma folicular.
• Dividió los LNH en linfomas de bajo, intermedio y alto grado de malignidad.
• Se ratificó que la definición de LNH histiocítico es incorrecta (por lo ya explicado), debiéndose sustituir por LNH de células grandes, dividiéndolos en 2 grupos: los derivados de las células centrofoliculares (hendidas y no hendidas) y las derivadas de células no centrofoliculares (linfomas inmunoblásticos). 

Tiene de desventaja que no contempla correlaciones con la inmunohistoquímica y la citogenética molecular.

.- Clasificación REAL (Revised European – American Classification of Lymphoid Neoplasms) (1.994). 

Llevada a cabo por el Grupo Internacional de Estudio del Linfoma, la cual se caracteriza por:

• No tiene clasificación pronostica ni histológica.
• La clasificación se basa en la morfología y técnicas inmunológicas, moleculares y genéticas.

A).- Neoplasias de los LB:

I.- Neoplasias de los precursores de los LB:

• Leucemia/Linfoma linfoblástico B.

II.- Neoplasias de los LB periféricos:

1.- Leucemia linfática crónica B

• Leucemia prolinfocítica B.
• Leucemia linfocítica de células pequeñas.

2.- Linfoma Linfoplasmocitoide/Inmunocitoma o macroglobulinema de Waldenström.

3.- Linfoma de las células del manto.

4.- Linfomas centrofoliculares,

• Grado I (células pequeñas)
• Grado II (Mixto, células pequeñas y grandes)
• Grado III (células grandes)
• (Provisional). L. Centrofolicular, difuso de células pequeñas.

5.- Linfoma B de la zona marginal

• Extraganglionares: L. MALT (con o sin células monocitoides)
• Ganglionar: (provisional) L. Ganglionar de células B de la zona Marginal.

6.- Linfoma Esplénico de la zona marginal (con o sin linfocitos vellosos circulantes).

7.- Tricoleucemia.

8.-  Mieloma/Plasmocitoma.

9.- Linfoma difuso de células B grandes

• B Subtipo: L. de células B primitivo del mediastino (tímico)

10.- Linfoma de  Burkitt.

11.- (Provisional). Linfoma de células B de alto grado, tipo Burkitt

2).- Neoplasias de los LT y L NK:

I.- Neoplasias de los precursores de los LT:

• Leucemia/Linfoma linfoblástico T.

II.- Neoplasias de los T y NK periféricos:

1.- Leucemia Linfática Crónica T.

• Leucemia Prolinfocítica T.

2.- Leucemia de Linfocitos Grandes Granulosos Tipo T Tipo NK.

3.- Micosis Fungoide / Síndrome de Sezary.

 4.- Linfoma de Células T Periféricas (sin especificar): Categorías citológicas provisionales:

• Células de tamaño medio.
• Mixto, células intermedias y grandes.
• Células grandes.
• Células Linfoepiteloides.
• Linfoma  Hepato-esplénico de células T-gamma-delta.
• Linfocito Paniculítico Subcutáneo de células T.

5.-  Linfoma de Células T Periféricas (variantes específicas):

• L. Angioinmunoblástico de células T.
• L. Angiocéntrico.
• L. Intestinal de células T (con o sin enteropatía).
• Leucemia/Linfoma de células T del Adulto.

6.- L. Anaplásico de células Grandes CD30+: Tipo T. Tipo Nulo.

7.-  (Provisional) Linfoma Anaplásico de células Grandes, tipo Hodgkin

 

.- Clasificación de linfomas de la OMS (2.001, 2.008, 2016):

Esta clasificación se basa en la clasificación REAL-1.994, de la cual fue adaptada en el año 2.001 y se le han realizado actualizaciones y modificaciones en los años 2.008 y 2.016, la cual se caracteriza porque divide los linfomas en 4 grandes grupos de acuerdo a su histología, base clínica, inmunofenotipo y genética; además esta clasificación incluye los linfomas Hodgkin.

La frecuencia de los diferentes tipos histológicos de LNH:

Tipo Histológico                                             Frecuencia (%)

Difuso de Células Grandes B                                  30,6%,

Folicular (nodular) de células B                                22,1%

Zona Marginal-MALT de células B                            7,6%

Células T Periféricas                                                7,0%

Linfocítico de Células Pequeñas B                            6,7%

Células del Manto de células B                                 6,0%

Células Grandes B Primario del Mediastino              2,4%

Anaplásico Células Grandes T/Nulo                          2,4%

Burkitt-Like de células B                                            2,1%

Zona Marginal-esplénico de célula B                          1,8%

Linfoblástico T                                                            1,7%

Linfoplasmacitoide de células B                                  1.2%

Micosis Fungoide de células B                                   < 1%

Burkitt de células B                                                      < 1%

Otros                                                                            6,1%

 

CLASIFICACION DE LOS LNH DE ACUERDO A LA VELOCIDAD DE PROPAGACIÓN:

Se clasifican en 3: indolentes o de progresión lenta, agresivos o grado intermedio y muy agresivo.

1).- Linfomas NH de bajo grado o indolentes o de progresión lenta:

Son alrededor del 40% de los LNH siendo la mayoría de tipo folicular (nodular), que son cerca del 22% de todos los LNH; los cuales se caracterizan porque tienen un periodo de latencia sin síntomas ni signos muy largos (largos periodos desde la aparición del tumor hasta el diagnóstico), con periodos de remisiones y recaídas, incluso de regresión espontánea. Estos linfomas también tienen una larga sobrevida, sin embargo son casi siempre incurables porque el comportamiento metabólico y mitótico es muy similar al de una célula normal, lo cual hace que no respondan adecuadamente a la Qt y al final el paciente muere por el linfoma. También estos linfomas pueden transformase en agresivos, empeorando el diagnóstico. Los principales son:

Neoplasias de los LB:

• Leucemia linfática crónica de células B  pequeñas.
• Linfoma Linfoplasmocitoide/Inmunocitoma o macroglobulinemia de Waldenström.
• Linfomas centrofoliculares grado I (células pequeñas), II (Mixto, células pequeñas y grandes) y III (células grandes).
• Linfoma B de la zona marginal del tejido MALT.
• Tricoleucemia.

Neoplasias de los LT y L NK:

• Micosis Fungoide / Síndrome de Sezary.

 

2).- Linfomas NH de grado intermedio o de progresión agresiva:

A pesar de la agresividad en la progresión de la enfermedad, este tipo de LNH suelen responder mejor a la Qt que los indolentes y por tanto la mayoría se pueden curar entre un 45 a 50%.

Neoplasias de los LB:

• Leucemia/Linfoma linfoblástico B.
• Linfoma de las células del manto.
• Linfoma difuso de células B grandes (el más frecuente de todos los LNH, siendo el 33 a 40%).
• Linfoma de  Burkitt.
• Linfoma de células B de alto grado, tipo Burkitt

Neoplasias de los LT y L NK:

• Leucemia/Linfoma linfoblástico T.
• Linfoma anaplásico de células Grandes CD30+.
• Linfomas extraganglionares
• Linfoma gástrico tipo MALT.

 

3).- Linfomas NH de alto grado o de progresión muy agresiva:

Son los LNH que tienen invasión extralinfática, como:

• Linfomas del SNC
• Linfomas testiculares.

Estos linfomas son muy agresivos pueden tener un desenlace fatal incluso en semanas, si no son tratados oportunamente.

 

DIAGNOSTICO DE LOS LNH.

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis (MC + EA) y examen físico:

Adenopatías asintomáticas: La mayoría de pacientes (60 a 80%), siendo a nivel cervical en el 37% casos, axilar en el 21% de los casos e inguinal en el 18% de los casos.

 

Síntomas B: En el 25% de los casos al igual que en el linfoma Hodgkin, o sea fiebre, sudoración nocturna, pérdida inexplicable de más de 10% del peso. Los síntomas B se presentan cuando la enfermedad está avanzada; pero hasta el el 40% de los casos al  momento del diagnóstico se presenta alguno de estos síntomas aislados. Estos síntomas se dan por mediadores químicos producidos por las células linfomatosas.

 

Síntomas y signos metabólicos:  debido a que pueden afectar cualquier órgano (tejido) ya sea en forma de infiltrado celular o de masa  y por tanto pueden manifestarse con cualquier síntoma o signo debidos a cambios metabólicos en el tejido afectado por muerte celular o por disfunción, tales como: hipoglicemias, hipercalcemias, hiperuricemias, inmunosupresión, falla renal, etcétera.

 

Síntomas y signos de masa tumoral: Cuyo efecto de masa tumoral se manifiesta con síntomas o signos depende del tejido u órgano afectado:

.- Sistema Linfoide (el más común):

• Adenomegalias periféricas o centrales asintomáticas (60 al 80% de los casos).
• Esplenomegalia
• Masa tímica (generalmente por linfomas de los LT inmaduros).
• Afectación anillo de Waldeyer
• Afectación de médula ósea

.- Sistema Digestivo:

• Tumefacción glandular salivar
• Epigastralgia.
• Hematemesis o melenas.
• Malabsorción.
• Masa abdominal o pélvica (en intestino general/  L. LB de células pequeñas no hendidas)
• Vólvulo
• Perforación
• Fístula
• Obstrucción biliar
• Masa pancreática
• Ascitis

.- Sistema Genitourinario:

• Masa renal,
• Obstrucción uretral
• Masa testicular
• Masa ovárica
• Metrorragia

.- Sistema Nervioso: (generalmente por linfomas de LT maduras)

• Afectación meníngea
• Masa intracraneal: hipertensión intracraneal, convulsiones, parálisis de pares craneales, cambios cognitivos y de personalidad (simulan trastornos psiquiátricos).
• Masa paraespinal
• Masa ocular, periorbital o intraorbital
• Neuropatía periférica
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva

.- Sistema Endocrino:

• Masa Tiroidea

.- Sistema osteomuscular:

• Afectación de hueso
• Afectación de senos paranasales
• Afectación mandibular (por lo general por linfomas  LB de células pequeñas no hendidas)
• Infiltración de piel (generalmente por linfomas de LT maduras)

.- Sistema respiratorio:

• Derrame pleural
• Infiltración pulmonar

.- Sistema cardiovascular:

• Obstrucción arterial o venosa
• Afectación cardiaca
• Derrame pericárdico

 

Los órganos más afectados por los LNH son (estudios potmortem):

Localización                                          %

• Ganglios periféricos                      84
• Ganglios abdominales                  78
• Ganglios mediastínicos                 59
• Bazo                                              54
• Riñón                                             51
• Pulmón                                           51
• Corazón                                         47
• Pleura                                            40
• Tiroides                                          37
• Hueso                                             32
• Páncreas                                        30
• Pituitaria                                         29
• Aparato genital femenino                25
• Hígado                                            25
• Intestino delgado                             22
• Estómago                                        12
• Colon                                                9
• Suprarrenales                                   4
• Esófago                                             3

 

Algunos LNH tienen localización predecible como el L. de Burkitt en niños y jóvenes que afecta principalmente al intestino, el maxilar inferior y el anillo de Waldeyer; el linfoma linfoblástico de LT afecta en adolescentes principalmente el mediastino y luego la MO.

Los linfomas de alto grado (más frecuente en niños) presentan más afectación extraganglionar y los de bajo grado tienden a ser más ganglionares.

Algunas diferencias entre LH y LNH son:

 

2).- Laboratorios.

2.1).- Biometría hemática:

• Citopenias en 1/3 de los pacientes.

 

2.2).- Bioquímica sanguínea:

• Ácido úrico: La hiperuricemia se correlaciona con un volumen tumoral grande, con crecimiento rápido y riesgo de síndrome de lisis tumoral.
• LDH: es un indicador de volumen tumoral y es indicador pronóstico en linfomas difusos de células grandes y en los linfomas de células pequeñas de células no hendidas.
• Receptor para interleucina 2: igual es factor pronóstico.
• Niveles de Beta 2 microglubulina (B2MG) y ferritina en el LCR sugieren afectación del SNC.

 

2.2).- Inmunohistoquímica:

• Solo ¼ de los pacientes presentan linfocitos anormales en sangre periférica.

 

2.3).- Estudio de LCR:

Los Linfoma linfoblástico, Linfoma de células pequeñas no hendidas (Burkitt o no Burkitt) y otros Linfomas difusos (estos últimos cuando hay afectación de MO principalmente), son linfomas que se consideran de alto riesgo para afectar el SNC por lo cual se debe estudiar el LCR. Cuando hay afectación testicular se incrementa el riesgo de lesión del SNC en un 20 a 30%.

 

2.4).- Estudio de líquido pleural:

En derrame pleural debe realizarse citoquímico. Si no se encuentran células linfomatosas y es un trasudado debe descartarse la causa maligna.

 

3).- Imágenes

3.1).- Rx tórax: buscando masas mediastínicas, adenomegalias hiliares, infiltración de parénquima pulmonar, derrame pleural, derrame pericárdico.

.- Rx de abdomen con medio de contraste: cuando hay síntomas de saciedad temprana, epigastralgia, dolor abdominal.

 

3.2).-     TC con contraste.

• TC tórax: buscando igual que la Rx de tórax, pero con mayor sensibilidad (masas mediastínicas, adenomegalias hiliares, infiltración del parénquima pulmonar, derrame pleural, derrame pericárdico).
• TC abdómino-pélvica: es obligatoria.
• TC craneales y cervicofaciales.

• Sin embargo actualmente debido al PET/CT,  la estadificación de los LNH con TC solo se indica en tumores indolentes o con baja agresividad  (Juweid ME, Hoekstra O. Positron Emission Tomography. Serie: Methods in Molecular Biology, Vol. 727. Springer Science, LLC; 2011. p. 1–19. Chapter 1.) (Zinzani PL. PET in T-Cell Lymphoma. Curr Hematol Malig Rep. 2011;6:241–4).
• Rendimiento diagnóstico S: 88% y E: 86%.  (Schmidt J, Salaverria I, Haake A, et al. Increasing genomic and epigenomic complexity in the clonal evolution from in situ to manifest t(14;18)-positive follicular lymphoma. Leukemia. 2014;28(5):1103 – 1112). (Alvarez Paez AM. Et al. ¹⁸F-FDG-PET/TC en linfoma: 2 décadas de experiencia. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012.  http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2012.06.001)

 

3.3).- RM tórax: Igual a la TC pero tiene menos sensibilidad para evaluar infiltración de parénquima pulmonar.

.- RM cerebral: cuando se sospeche linfomas en SNC (parálisis de pares craneales, etcétera). La imante típica son tumores mal definidos con necrosis central y edema peritumoral. Los linfomas primarios del SNC suelen ser únicos mientras que las diseminaciones son múltiples masas pequeñas. La mayoría se localizan periventriculares, afectando los núcleos basales, el cuerpo calloso o el septo, solo el 10% afectan difusamente el parénquima cerebral.

 

3.4).- GMG planar y SPECT con Galio-67:

Debido a la captación fisiológica del radiotrazador se dificulta identificar lesiones hepáticas y en colon.

Sensibilidad en lesiones de tórax mediastínicas del 80 al 95%.

Sensibilidad en lesiones de abdominales del 10 a 60%.

Tiene mejor sensibilidad en el estadiaje de linfomas difusos y de tipo Burlitt.

 

La GMG con Ga-67, además es útil como factor pronóstico, por cuanto los LNH que son galio-positivo cuando reciben Qt convencional solo el 25% obtienen respuesta duradera, mientras que si son galio-negativos van a permanecer libres de la enfermedad en el 70% de los casos. Cuando el linfoma es agresivo y recibe Qt a altas dosis los porcentajes de pacientes libres de enfermedad de los que poseen LNH galio-positivo es solo del 14%, mientras que los que son galio-negativos este porcentaje es del 91%.

3.5).- GMG ósea:

Es el mejor método para detectar lesión ósea del LNH. En el momento del diagnóstico hasta el 15% de los pacientes poseen afectación ósea y la afectación total del LNH a hueso puede ser del 32%.

 

Además de ser útil para el estadiaje, también lo es para evaluar respuesta al tratamiento, pero los resultados positivos deben ser correlacionados con Rx para descartar otras causas de hipercaptación.

 

3.6).- PET/CT con 18F-FDG.  

A diferencia de los LH en los cuales el PET con 18F-FDG es útil en el estadiaje y seguimiento de todos los tipos de LH, en los LNH no tiene utilidad en todos, solamente es útil en los LNH agresivos. Esto se debe a que en los LH variedad clásica y de predominio linfocítico nodular el 100%  de los pacientes captan el radiofármaco, lo cual lo hacen los clásicos con alta intensidad y los de predominio linfocítico nodular con una intensidad moderada a alta. En el caso de los LNH, los de tipo agresivo del 90 al 100% de los pacientes lo captan (de acuerdo al tipo de linfoma) y lo hacen con una intensidad de moderada a alta; mientras que en los LNH indolentes la captación del radiofármaco lo hacen del 40 al 100% de los pacientes (de acuerdo al tipo de  linfoma) pero con una intensidad desde nula hasta moderada-alta. Este comportamiento de la intensidad de la captación en estos LNH indolentes se debe a que el comportamiento de las células malignas es muy similar al de las células normales metabólicamente hablando, esto hace que la captación del radiofármaco sea muy deficiente, (por esta misma razón la Qt no es adecuada en los LNH indolentes).

Sin embargo el PET/CT en los LNH agresivos tiene igual utilidad que en los LH, o sea se usa para la estadificación y cuando se va a realizar el tratamiento se deben realizar 3 estudios (uno al inicio o pre-tratamiento, otro en la mitad del tratamiento o ínterin y otro al final del mismo).   

 

a).- Para realizar la estadificación OMS de Ann Arbor (modificada por Cotswolds):

.- Antes del PET/CT la estadificación se realizaba con BMO + TC con contraste, pero ahora la estadificación de los tumores agresivos se realiza con PET/CT y la TC contrastada solo se utiliza para los linfomas indolentes (Juweid ME, Hoekstra O. Positron Emission Tomography. Serie: Methods in Molecular Biology, Vol. 727. Springer Science, LLC; 2011. p. 1–19. Chapter 1.) (Zinzani PL. PET in T-Cell Lymphoma. Curr Hematol Malig Rep. 2011;6:241–4)

.- Rendimiento diagnóstico del PET/CT para estadificación de tumores agresivos: S: 94% y E: 100% (Schmidt J, Salaverria I, Haake A, et al. Increasing genomic and epigenomic complexity in the clonal evolution from in situ to manifest t(14;18)-positive follicular lymphoma. Leukemia. 2014;28(5):1103 – 1112) (Alvarez Paez AM. Et al. ¹⁸F-FDG-PET/TC en linfoma: 2 décadas de experiencia. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012.  http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2012.06.001).

.- El PET/CT identifica afectación de la MO incluso con BMO negativa en LNH agresivos con una S: 91% y E: 90%. (Seam P, Juweid ME, Cheson BD. The role of FDG-PET scans in patients with lymphoma. Blood. 2007;110:3507–16) (Alvarez Paez AM. Et al. ¹⁸F-FDG-PET/TC en linfoma: 2 décadas de experiencia. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012.  http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2012.06.001)

b).- Pre-tratamiento:

• Para tener un basal comparativo con la ínterin y
• Para planear la Rt.

 

c).- Ínterin:

.- Se realiza entre el 2do a 4to ciclo de Qt.

.- Tiene por objeto:

• Confirmar (seguir igual el tratamiento) o modificar de forma segura la terapia instaurada.
• Identificar precozmente tratamientos ineficaces, con el fin de cambiar el tratamiento.
• Provee información del pronóstico al final del tratamiento.

.- Escala de Deauville (2.009): Es una escala de 5 puntos que permite valorar la intensidad de la captación del rfm por parte de las lesiones, con respecto a la captación en el hígado y de la vascular mediastínica, así:

• 1:          No captación > a la actividad de fondo.
• 2:          Capitación ≤ a la actividad del  mediastino.
• 3:          Capitación > a la actividad del  mediastino, pero ≤ que la actividad hepática.
• 4:          Moderadamente mayor que la actividad hepática.
• 5:          Marcadamente mayor que la actividad hepática.

Puntuaciones de 1, 2 y 3 puntos se considera más relacionado con cambios inflamatorios en respuesta al tratamiento; y puntuaciones de 4 y 5 se consideran positivos.

(Barrington SF, Qian W, Somer EJ, Franceschetto A, Bagni B, Brun E, et al. Concordance between four European centres of PET reporting criteria designed for use in multicentre trials in Hodgkin lymphoma. Eur J Nucl Med Imaging. 2010;37:1824–33.) (ChesonBD, Fisher RI, BarringtonS F,   et al.  Recommendationsforinitialevaluation, staging,and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2014;32(27):3059-3068)

Debe tenerse en cuenta que en tratamiento con Rituximb se da una gran reacción inflamatoria que puede dar falsos positivos.

 

d).- Fin de tratamiento:

.- Se realiza de 6 a 8 semanas luego de terminado el último ciclo de Qt y entre los 2 a 3 meses luego de la última sesión de Rt.

.- Tiene por objetivo:

• Conocer la respuesta al tratamiento.
• Conocer la persistencia de enfermedad.

.- Posee un VPN >80% y VPP de 70 a 80%. Además del 30 al 40% de focos hipercaptantes no progresan ni presentan recidivas, siendo necesario la confirmación histológica de los mismos. (Juweid ME, Stroobants S, Hoekstra OS, Mottaghy FM, Dietlein M, Guermazi A, et al. Use of positron emission tomography for response assessment lymphoma: consensus of the Imaging Subcommittee of International Harmonization Project  in Lymphoma. J Clin Oncol. 2007;25:571–8.) (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Non-Hodgkin Lymphoma. Versión 2.2012. NCCN.org.) (Alvarez Paez AM. Et al. ¹⁸F-FDG-PET/TC en linfoma: 2 décadas de experiencia. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012.  http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2012.06.001)

.- Escala de Deauville (2.009): igual a la evaluación ínterin.

.- Criterios de Lugano (.2014): Estos criterios permiten utilizando la puntuación de Deauville y otros ítems clasificar la respuesta metabólica al tratamiento en respuesta completa (RC), Respuesta Parcial (RP), Enfermedad Estable (EE) y enfermedad en Progresión (EP)..

.- NO SE USA PARA SEGUIMIENTO: una vez finalizado el tratamiento con buena respuesta no se debe usar para seguimiento porque posee un 36% de falsos positivos  (inespecífica).

 

 

 

3.7).- GMG con anticuerpos monoclonales marcados:

Es un campo de investigación prometedor sin embargo aún se encuentra limitado porque no está definido un anticuerpo selectivo para la célula tumoral, que no se comparta con células normales. Esta misma limitación se tiene para el uso de los mismos  con fines terapéuticos al ser marcados con radionúclidos que destruyan la célula tumoral. Se ha investigado con anticuerpos monoclonales anti CD5 y CD30 en la LLC, el linfoma linfocítico de células pequeñas y en el LH.

3.8).- Linfografía: muy útil para estudio de ganglios abdominales.

 

3.9).- US  Cuando se sospeche tumor pélvico, renal, hepático y abdominal.

 

3.10).- Ecocardiograma: En sospecha de lesión pericárdica o cardiaca.

 

4).- Otras ayudas diagnósticas:

 

4.1).- Biopsia de ganglios linfáticos o lesiones tumorales extraganglionares.

 

4.2).- BMO en CIPS bilaterales:

A diferencia del LH en el LNH la BMO debe realizarse siempre, porque al momento del diagnóstico del 30 al 40% poseen afectación de la MO, con variaciones que van en el caso de los linfomas linfocíticos de células pequeñas que afectan la MO entre un 50 a 70% y los linfomas de células grandes que lo hacen entre un 10 a 15%. Debe realizarse bilateral en ambas crestas iliacas posterosuperior.

 

4.3).- Biopsia en otros tejidos:

 

.- Biopsia hepática percutánea a ciegas, dirigida por US o por laparoscopia: 25% pacientes presentan lesión hepática, variando según el tipo de LNH, siendo en los linfomas linfocíticos de células pequeñas entre el 40 a 60% de los casos y en los linfomas de células grandes el 15%. No está indicada en pacientes estadio IV (no aporta nada al manejo y si aumenta morbilidad).

 

.- EGDE: cuando se sospeche linfomas en TGI.

 

CLASIFICACIÓN DEL ESTADIAJE DE LOS LHH DE ANN ARBOR:

La estadificación se realiza (afortunadamente) con la misma clasificación de Ann Arbor de los LH.

Para el caso de los tumores en el TGI se posee una clasificación específica, denominada de Mussoff:

ESTADIO I

.- Tumor limitado al tracto GI

• Lugar primario único
• Lugar primario múltiple

ESTADIO II

.- Tumor extendido a los ganglios del abdomen desde la lesión GI primaria.

• II 1 Ganglios locales (paragastricos o  paraintestinales)
• II 2 Ganglios distantes (mesentéricos,  paraaórticos, paracava, pélvicos o inguinales)

ESTADIO II E

.- Penetración de la serosa e infiltración de órganos y tejidos adyacentes

ESTADIO IV

Afectación extraganglionar diseminada o afectación ganglionar supradiafragmática

 

INDICE PRONOSTICO INTERNANCIONAL (IPI) DE SOBREVIDA:

Criterios para establecer el IPI, dándose 1 punto por cada uno:

• Edad > de 60 años.
• Etapas avanzadas (III o IV).
• Afectación de 2 o más zonas extraganglionares.
• Mal estado general y disfuncionalidad cotidiana.
• DHL elevada.

 

De acuerdo a la puntuación se tiene los siguientes porcentajes de sobrevida a 5 años:

.- Riesgo bajo:                   0 o 1 punto          Sobrevida a 5 años del 75%.

.- Riesgo bajo -medio:        2 puntos              Sobrevida a 5 años del 50%.

.- Riesgo medio - alto:        3 puntos              Sobrevida a 5 años del 43%.

.- Riesgo alto:                    4 o 5 puntos        Sobrevida a 5 años del 26%.

 

TRATAMIENTO DE LOS LNH:

A diferencia del LH en los LNH el estadiaje no varía mucho la terapéutica, pero lógicamente se requiere tener claridad de esta antes de iniciar el tratamiento sobre todo con el fin de tener una valoración basal. Por lo general al momento del dx el LNH se encuentra diseminado con afectación de órganos extralinfáticos.

 

El tratamiento del LNH es muy complejo (y debe estar en manos especializadas exclusivamente), porque depende de muchas variables como por ejemplo si el LNH es derivado de los LB o de LT –LNK, depende si es bajo o indolentes, intermedio o alto grado de riesgo, depende además en que estadio se encuentre (extensión) sea un estadio inicial (I y II) o avanzados (III y IV).

 

A manera de información tenemos que entre los esquemas de Qt usados se tiene:

.- LNH de bajo grado de malignidad: Qt con un solo fármaco (ciclosporina o clorambucilo o fludarabina o clorodesoxiadenosina) ciclos c/ 4 a 6 semanas por un tiempo de 6 a 12 meses. Puede asociarse la Rt y/o tratamiento con interferón.

 

.- LNH de alto grado de malignidad: fludarabina + ciclofosfamida o mitoxantrona.

 

.- La Rt solo es útil en estadios iniciales I y II con masa poco voluminosa.

 

.- R-CHOP: Rituximab + Ciclofosfamida + Doxorrubicina + vincristina + Prednisona. Se administra cada 21 días por 8 a 10 ciclos. Teniendo en cuenta la cardiotoxicidad de la doxorrubicina.

 

.- Entre los anticuerpos monoclonales tenemos el Rituximab (anti-CD20+) y el alemtuzumab (anti-CD52+). Están en fase de estudio anti-CD22 y anti-CD80.

 

.- El trasplante de MO está indicada en pacientes jóvenes con LNH de bajo grado de malignidad (a veces no es curable estos LNH de bajo grado de malignidad con ninguna otra medida).

El trasplante autólogo de MO, consistente en extraer células hematopoyéticas del paciente (de  MO o sangre periférica) las cuales se conservan en medio adecuado de congelación; luego se administran grandes dosis de Qt con fin de destruir toda célula tumoral, y luego se reimplantan las células hematopoyéticas extraídas para rescatar el paciente de la aplasia medular a la que se sometió.  Tiene el inconveniente que se pueden reimplantar células tumorales, lo cual causaría riesgo de caída. Este trasplante autólogo está indicado en LNH de grado intermedio.