GASTROPARESIA

 

DEFINICIÓN:

Es un síndrome donde se altera de forma crónica la actividad motora gástrica que produce retraso en el vaciamiento, en ausencia de obstrucción mecánica.

El vaciamiento gástrico se da normalmente en 4 horas.

 

EPIDEMIOLOGIA DE LA GASTROPARESIA (1-2):

• 4% población general tiene síntomas de gastroparesia.
• Puede ser del 25 al 40% de los casos de dispepsia funcional (20% de la población).
• 20 a 40% en diabéticos.
• Más frecuente en mujeres (80% casos), principalmente jóvenes (<45 años).
• Asocia a esofagitis, formación de bezoares.

(1).- Soykan I, Sivri B, Sarosiek I, et al. Demography, clinical characteristics, psichological and abuse profiles, treatment, and long-term follow up of patients with gastroparesis. Dig Dis Sci 1998; 43: 2398-404.

(2).- Parkman HP, Hasler WL, Fisher RS. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: diagnosis and treatment of gastroparesis. Gastroenterology 2004; 127: 1589-91

 

ETIOLOGIA DE LA GASTROPARESIA:

Puede ser de origen miopatico, neuropático o idiopático.

 

.- Diabetes mellitus o gastroenteropatía diabética (20-40%), tanto por la neuropatía como por hiperglicemia (disminuye la motilidad). Una de las primeras manifestaciones de la gastroparesia en diabéticos es la alteración en el control glicémico con hipoglicemias.

.- Posquirúrgica (13%), en Vagotomía troncal, resección gástrica, cirugía bariátrica, cirugía antirreflujo o funduplicatura, pancreatectomia, post trasplante de pulmón, post trasplante de corazón.

.- Patología neurológica, como E. Párkinson (7,5%),  Tumores cerebrales.

.- Enfermedades del colágeno, como LES, esclerodermia, dermatomiositis.

.- Trastornos endocrinos: Hipotiroidismo.

.- Tumores paraneoplásicos en pulmón, estómago, esófago, páncreas.

.- Fármacos (calcioantagonistas, L-dopa-carbidopa, Agonistas B adrenérgicos, Teofilina, bromuro de ipratropio, Hidróxido de Al, IBP, BRH2, sucralfato, Fenotiazinas, ADT, opioides, progesterona, octreótido, calcitriol), alcohol, tabaco.

.- Anorexia y bulimia nerviosa.

.- Infecciones virales por VIH (33% de los pacientes con enfermedad avanzada), Varicela Zoster, VEB, citomegalovirus y rotavirus.

.- Inflamatoria, en gastritis antrales aumentan producción de PgE2 que podría relacionarse.

.- Idiopática (36%), casi siempre en mujeres jóvenes (asociación controversial con H. Pylori, inflamación por gastritis antral con secreción de PgE2 y postinfección viral).

.- Otras: ERGF (20%), estreñimiento (19%), ERC, pancreatitis, gastroparesia isquémica (Pseudoobstrucción aguda por sepsis grave e íleo posquirúrgico)

 

Nota: El % indica que las patologías descritas presentan como complicación la gastroparesia en dicho porcentaje (no quiere decir que del total de gastroparesia su causa sea por esa patología).

 

DIAGNÓSTICO DE LA GASTROPARESIA:

 

1).- Historia clínica.

1.1).- Anamnesis (3)

• Saciedad precoz (86% de los casos).
• Plenitud posprandial.
• Náuseas (96% de los casos).
•  Vómito en casos avanzados, incluso luego de varias horas después de comer con contenido sin digerir (68% de los casos graves).
• Sensación de saciedad tardía con distención abdominal dolorosa o no.
• Dispepsia (meteorismo, epigastragia).
• Pérdida de peso progresivo.

 (3).- Hoogerwerf WA, et al. Pain: the overlooked symptom in gastroparesis. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1029-33.

 

Índice de síntomas cardinales de Gastroparesia:

Es una escala de tipo Likert de 6 puntos que valora los síntomas cardinales de la gastroparesia en un periodo de recuerdo de 2 semanas (N/V, Saciedad precoz, plenitud postprandial, distención abdominal), con rango de 0 a 5 (ausencia – severidad de los síntomas).

 

1.2).- Antecedentes personales:

- Antecedentes que orienten la etiología.

 

1.3).- Examen físico:

• Halitosis.
• Signo de chapoteo o bazuqueo o de sucusión gástrica (ruido hidroaéreo a las sacudidas o golpes en epigastrio).
• Timpanismo con o sin aumento de la sensibilidad.
• Signos de desnutrición (en casos avanzados).

 

2).- Laboratorio clínico:

No hay exámenes de rutina para este diagnóstico, solo solicitarlos en caso de signos de alarma.

• Prueba de aliento con isótopos estables: Consiste en administrar en ayuna un alimento (huevo + galleta) con espirulina enriquecida con C-13, luego de ingerir se mide con el dispositivo el aliento expirado a 1, 2, 3 y 4 horas luego de administrado y cuantifica el porcentaje de C-13 y C-12 exhalado y dependiendo de su valor se hace dx.

 

3).- Imágenes y otras estudios diagnósticos

3.1).- Esofagogastroduodenoscopia:

Con el fin de realizar diagnósticos diferenciales:

• Patologías de esófago, estómago, duodeno (hernia hiatal, neoplasias, ulceras, etc.)
• En la EGD por lo general se encuentra alimentos en fondo o cuerpo tras ayuno de 6 horas.
• Pueden encontrarse bezoares.
• Cuando hay exacerbación de síntomas es común las esofagitis pépticas o por Cándida.

 

3.2).- Tránsito de bario:

Con el fin de realizar diagnósticos diferenciales de obstrucciones de tipo mecánico.

 

3.3).- Gammagrafía con 99mTc-Sulfuro coloidal para estudio del vaciamiento gástrico de sólidos y con 99mTc-DTPA para líquidos:

Es la prueba de elección. (Ver capítulo Medina nuclear/estudios diagnósticos/gastroenterología).

Abell TL, Camilleri M, Donohoe K, Hasler WL, Lin HC, Maurer AH, McCallum RW, Nowak T, Nusynowitz ML, Parkman HP, Shreve P, Szarka LA, Snape Jr WJ and Ziessman HA. Consensus Recommendations for Gastric Emptying Scintigraphy: A Joint report of the American Neurogastroenterology and Motility Society and the Society of Nuclear Medicine. Am J Gastroenterology 2008; 103: 753-763.

Valora la fase de almacenamiento y vaciado de la AMG.

 

Se puede valorar el vaciamiento de líquidos y de sólidos. Siendo la de sólidos más sensible por cuanto el vaciamiento de los líquidos se altera solo en fases avanzadas de la gastroparesia.

 

Técnica: Utilizando como radiofármacos ^99mTc-SC o ^99mTc-DTPA para realizar la adquisición de imágenes a las 0, 1, 2, 3 y 4 horas luego de la administración del radiofármaco.

 

El valor normal para el porcentaje de comida en el estómago según tiempo es:

 

La GMG es positiva para gastroparesia cuando el porcentaje de retención es > al 60% a las 2 horas y del 10% a las 4 horas.

 

3.4).-  Manometría gastrointestinal: En los casos de gastroparesia sirve para ver si el trastorno de los movimientos es por alteración de los músculos o de los nervios del estómago y para saber si la alteración de los movimientos está limitada al estómago o afecta también al intestino.

 

Diagnósticos diferenciales:

• Dispepsia funcional.
• Sd de rumiación o mericismo.
• Obstrucción gástrica e intestinal.
• Neoplasias gástricas.
• Enfermedad duodenopancreática.

 

TRATAMIENTO DE LA GASTROPARESIA:

1).- Recomendaciones de hábitos en la dieta:

• Comidas en poca cantidad y en lo posible líquidas (sopa, licuados).
• Suplementación alimentaria.
• Pobre en grasa (retrasan el vaciamiento gástrico).
• Restringir fibra (evitar bezoares)

 

2).- Manejo farmacológico:

• Procinéticos de acción dopaminérgica: Metoclopramida, domperidona,
•  Procinéticos de acción dopaminérgica y colinérgica: levosulpirida.
• Eritromicina (EV): procinética al actuar sobre receptor motilina

 

3).- Manejo quirúrgico:

En casos severos se puede requerir alimentación enteral por yeyunostomía o gastrostomía de descarga.

 

4).- Tratamiento en estudio:

• MR-131, el cual es un pentapéptido sintético agonista de la ghrelina. La ghrelina es un péptido sintetizado en las células
• Estimulación Gástrica Eléctrica (Marcapasos gástrico) en caso de gastroparesia refractaria.
• Toxina botulínica a nivel pilórico.