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ULTRASONOGRAFIA DE GLANDULA TIROIDES (GT):

GENERALIDADES:

  • Las sondas con > 10 MHz pueden evidenciar microcalcificaciones.
  • Un istmo de un grosor > 0,6 mm es sugestivo de bocio.
  • En el polo inferior del tiroides puede presentarse una lobulación que semeja una masa que puede dar la sensación que está separada del tiroides, pudiéndose confundir con una paratiroides. El corte longitudinal podrá aclarar esta falsa impresión.
  • Los nervios recurrentes laríngeos se evidencian como estructuras tubulares hiperecogénicas  envueltas en una túnica hipoecogénicas, localizados el derecho entre el lóbulo derecho y el músculo largo del cuello, mientras que el izquierdo se localiza entre el esófago, el lóbulo izquierdo y el musculo largo del cuello.    
  • El esófago se localiza en contacto con el lóbulo tiroideo izquierdo como una estructura hiperecogénica con bordes hipoecogénicos (similar al nervio recurrente laríngeo)

 

INDICACIONES DE LA ECOGRAFIA DE TIROIDES:

  • Aumento del volumen de la región anterior del cuello.
  • Evaluación de nódulo o masa palpable en el tiroides.
  • Seguimiento a los nódulos tiroideos.
  • Seguimiento a pacientes con antecedente de irradiación en cuello o de alto riesgo de cáncer de tiroides.
  • Planeación de la cirugía de tiroides.
  • Valoración de restos quirúrgicos.
  • Seguimiento a pacientes con cáncer de tiroides.
  • Guía para procedimientos citopatológicos.

Shapiro RS. Panoramic ultrasound of the thyroid. Thyroid 2003; 13:177.

Hegedüs L. Ultrasonido tiroideo. Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30: 339.

 

ECOGRAFIA NORMAL DE LA TIROIDES:

Saito, O. Ultrasonografía de Tiroides y Paratiroides. México. Amolca, 2009. Hardcover. ISBN 13: 9789588473154

Posición del paciente:

  • Decúbito supino, cuello hiperextendido con soporte bajo los hombros.
  • En limitación del decúbito (ortoestáticamente), se afecta la evaluación del segmento inferior de la glándula.
  • Moderada capa de gel.
  •  Se utiliza sondas lineales de alta frecuencia de 7.5 a 14 MHz, con sonda < 10 MHz es difícil evaluar pequeñas lesiones como microcalcificaciones.

Cortes ecográficos:

Se realizan tres cortes:

  • Primer corte: Trasversal de toda la glándula, donde cada lóbulo tiene forma de gota.
  • Segundo corte: Longitudinal sobre ambos lóbulos, donde cada lóbulo tiene forma elipsoide, subdividiéndolo en tercio superior, medio e inferior. 
  • Tercer corte: Transversal sobre cada lóbulo tiroideo, es útil para realizar diagnóstico de lobulaciones posteriores Vrs masas posteriores de alteraciones de la paratiroideas.

 

CRITERIOS A VALORAR EN LA ECOGRAFIA DE  TIRODIES:

  • Patrón ecográfico normal (sonoanatomía).
  • Situación.
  • Tamaño y volumen glandular.
  • Vascularización.
  • Estructuras cervicales adyacentes.
  • Identificación de patrones ecográficos de lesiones tiroideas.

 

Sonoantomía:

  • Textura o aspecto del parénquima: homogéneo, presentando un mayor contenido coloide en comparación con la porción celular..
  • Ecogenicidad: Hiperecogénica respecto de los de los músculo paratiroideos (omohioideo, esternotiroideo, esternocleidohiodeo) y adyacentes (ECM y el largo del cuello), lo cual se debe al fenómeno físico del refuerzo acústico posterior (artefacto) por el innumerable cantidad de lagos coloides.
  • Hipoecogénica: aumento de celularidad, disminución coloide, edema - hiperemia (es indicación de Doppler color).
  • Fina línea hiperecogénica correspondiente a la cápsula de la glándula.

Situación.

  • No siempre la GT está localizada al mismo nivel cervical.
  • Las tiroides ectópicas sublinguales son hiperecogénicas (como las normales) pero su aspecto o textura del parénquima es heterogéneo con hipervascularización difusa.

Tamaño cualitativo.

  • En el adulto normalmente mide cada lóbulo en su eje longitudinal de polo a polo entre 3,5 a 4,5 cm, en su eje trasverso de 1,5 a 2 cm y en su eje anteroposterior 0.5 a 1,5 cm. El istmo mide de 0.2 a 0,6 cm de grosor. Una de las evidencias sugestivas de bocio es un grosor del istmo mayor de 0.6 cm.
  • Lóbulo derecho es por lo general > que el izquierdo, pero no es raro encontrar ausencia o hipoplasia de alguno de los lóbulos.
  • El lóbulo de Lalouette es raramente evidenciable (por su pequeño tamaño), cuando el individuo lo posee va disminuyendo de tamaño con la edad.

Volumen glandular.

  • Se calcula multiplicando los diámetros longitudinal de polo a polo, el diámetro transverso y el anteroposterior de cada lóbulo y el istmo, y este valor se multiplica por 0.524 o sea:

(Lóbulo derecho Longitudinal x trasversal x AP x 0,524) + (Lóbulo izquierdo Longitudinal x trasversal x AP x 0,524) + (istmo Longitudinal x trasversal x AP x 0,524) = Volumen glandular.

Estructuras cervicales adyacentes.

  • Músculos peritiroideos: Omohioideo, esternotiroideo y el esternocleidohioideo.
  • Músculos adyacentes: ECM, largo del cuello y escaleno anterior.
  • Arteria carótida primitiva.
  • Vena yugular interna.
  • Nervio vago.
  • Nervios recurrentes laríngeos.
  • Tráquea.
  • Cartílago tiroides (corte longitudinal).
  • Cartílago cricoides (corte longitudinal).
  • Membrana cricotiroidea (corte longitudinal).
  • Cartílagos traqueales (corte longitudinal).
  • Esófago.

 

ECOGRAFIA DE LAS TIROIDITIS:

Clasificaciones: curso, sintomatología, etiopatogenia.

De acuerdo a la etiopatogenia:

  • 1).- Tiroiditis infecciosa o supurativa o aguda.
  • 2).- Tiroiditis viral o no supurativa o subaguda o  granulomatosa o de células gigantes o de Quervain.
  • 3).- Tiroiditis autoinmune:
  • 3.1).- Tiroiditis autoinmune linfocitaria crónica o de Hashimoto o bociógena.
  • 3.2).- Tiroiditis autoinmune linfocitaria crónica atrófica
  • 3.3).- Tiroiditis autoinmune linfocitaria subaguda o silente o indolora (variedad esporádica y postparto).
  • 4).- Tiroiditis fibrosa o leñosa o invasiva o de Riedel.
  • 5).- Tiroiditis por iatrogenia (amiodarona, I, Li, INFα, INFϒ, IL-2, ITK / Sorafenib)
  • 6).- Tiroiditis por radiación o actínica.
  • 7).- Tiroiditis por trauma físico.
  • 8).-  Tiroiditis por enfermedades infiltrativas (Sarcoidosis, amiloidosis, etc.)

 

Tiroiditis infecciosa o supurativa o aguda.

.- Tamaño glandular: Aumento localizado (unilateral).

.-  Patrón ecogénico: .Absceso bacteriano intraparenquimatoso que puede presentar dos patrones:

  • Aspecto quístico con paredes gruesas y contenido espeso (diferenciar de coloide denso).
  • Masa hipoecogénica irregular (mal definida puede tener septos y gas).
  • En la exploración Doppler se evidencia flujo periférico anular de la lesión con absceso.

.- Resto de la glándula presenta patrón normal: homogénea, hiperecogénica.

La US es útil para guiar punción biopsia.

 

Tiroiditis viral o granulomatosa o no supurativa o de Quervain.

.- Tamaño glandular: Puede tener un aumento de tamaño global (bocio) o unilobular.

.- Patrón ecográfico:

  • Ecoestructura: Heterogéneo global o unilobular o área mal definida (según la afectación).
  • Ecogenicidad: Hipoecogénica  global o unilobular o área muy hipoecogénica mal definida (según la afectación).
  • En el doppler color se evidencia aumento difuso de la vascularización intraparenquimatosa.

 

Tiroiditis linfocitaria crónica bociógena o de Hashimoto.

.- Tamaño glandular: Bocio.

.- Patrón ecográfico:

  • Ecoestructura: heterogéneo, dado por finas trabéculas intraparenquimatosas (que son hiperecogénicas), correspondientes a fibrosis cicatrizal de áreas de destrucción folicular.
  • Ecogenicidad: hipoecogénica – isoecogénica (respecto músculos).
  • Contornos nodulares por microlobulaciones secundarias a proceso fibrótico cicatrizal (no por nódulos), sin embargo es frecuente la presencia de tumores (benignos y malignos).
  • El Doppler color con aumento difuso de la vascularización intraparenquimatosa. Presenta una velocidad de pico sistólico > 65 cm/seg en las arterias tiroideas.
  • Se correlaciona la ecogenicidad con el grado de severidad de la TLC (entendido como el grado de destrucción folicular e infiltración linfocitaria), siendo más hipoecogénica entre mayor severidad de la TLC y por consiguiente mayor el grado de hipotiroidismo.

 

Una forma poco común es en forma de TLC focal, donde se evidencia:

  • Imagen de pseudonódulo hipoecogénico, indistinguible de un nódulo tiroideo verdadero, lo cual solo puede realizarse con ACAF.
  • Imagen de pseudonódulo hipoecogénico que en el Doppler se evidencia hipervascularización en la periferia y en interior.

 

Tiroiditis autoinmune linfocitaria crónica atrófica.

.- Tamaño glandular: Atrofia.

.- Patrón ecográfico: Igual al de la Tiroiditis de Hashimoto.

 

Tiroiditis autoimune linfocitaria subaguda o silente.

.- Tamaño glandular: Bocio moderado.

.- Patrón ecográfico:

  • Ecoestructura: Heterogénea.
  • Ecogenicidad: Hipoecogénico con áreas de mayor hipoecogenicidad mal definidas de diferentes tamaños.

 

Tiroiditis invasiva o de Riedel.

.- Tamaño glandular: Bocio.

.- Patrón ecográfico:

  • Ecoestructura: heterogéneo.
  • Ecogenicidad: áreas hipoecogénicas distribuidas por todo el parénquima glandular, pero que salen de la glándula invadiendo estructuras vecinas (músculos, tráquea, esófago, vasos del cuello etc.), simulando un tumor (anaplásico principalmente).

 

ECOGRAFIA DEL BOCIO:

Se considera bocio ecográficamente cuando la GT tiene los siguientes volúmenes:

  • Adolescentes > 16 cc.
  • Mujer adulta > 18 cc.
  • Hombre adulto > 20 cc.

Existen varias clasificaciones del bocio ya sea desde el punto de vista semiológico (por tamaño), de la funcionalidad glandular, de acuerdo a la histomorfologia, de acuerdo a la epidemiologia y de acuerdo a la etiología:

 

A).- Clasificación semiológica de la OMS de acuerdo al tamaño.

  • Grado 0 = No bocio.
  • Grado I = Tiroides palpable.
  • Grado IA= palpable pero no visible.
  • Grado IB= palpable y visible con el cuello en hiperextensión.
  • Grado II= Palpable y visible con el cuello en posición normal.
  • Grado III = Bocio voluminoso reconocido a distancia.

 

B).- Clasificación de acuerdo a la funcionalidad glandular:

  • Bocio tóxico
  • Bocio atóxico: Hipotiroideo y eutiroideo.

 

C).- Clasificación de histológica y morfológica:

  • Bocio difuso.
  • Bocio nodular o adenomatoso.

 

D).- Clasificación epidemiológica-etiológica:

  • Bocio esporádico.
  • Bocio endémico.

 

E).- Clasificación etiológica:

1).- Bocio simple o coloide.

2).- Bocios de etiología autoinmune:

2.1).-  Por enfermedad de Graves Basedow.

2.2).- Por tiroiditis autoinmunes:

  • T. autoinmune linfocitaria crónica bociógena o de Hashimoto.
  • T. autoinmune linfocitaria subaguda o silente.

3).- Bocios por tiroiditis no autoinmunes:

  • Tiroiditis infecciosa o supurativa.
  • Tiroiditis viral o subaguda o de Quervain.
  • Tiroiditis fibrosa o de Riedel

4).- Bocio por enfermedad nodular:

  • Adenoma tiroideo solitario o multinodular.
  • Quiste tiroideo.

5).- Bocio por cáncer de tiroides.

6).- Bocio por enfermedad infiltrativas de la tiroides

  • Amiloide.
  • Sarcoidosis.
  • Histiocitosis.
  • Cistinosis.

7).- Bocio por Ingestión de bociógenos

  • Yodo.
  • Carbonato de litio.
  • Alimentos (yuca, millo, bambú, repollo).

 

Bocio simple difuso:

Pacientes jóvenes, eutiroideos, debido a hiperplasia e hipertrofia universal de todos los tirocitos.

.- Patrón ecográfico:

  •  Ecoestructura: homogénea en fases iniciales y en etapas avanzadas es heterogénea (fibrosis por ruptura folicular y  por hiperplasia/hipertrofia del tejido conectivo de tabique tiroideos y fibroblastos)
  •  Ecogenicidad: Hipoecogénicos.

Polos redondeados.

Doppler color con aumento de vascularización en polos y parcial en nivel central

 

Bocio simple nodular o adenomatoso

Pacientes añosos, eutiroideos, dada por estímulo bociogénico de larga data que hace perder la homogeneidad histológica del B. difuso y se desarrolla heterogeneidad funcional de los tirocitos, llevando a crecimiento asimétrico.

.- Patrón ecográfico de las formaciones nodulares:

  • Ecoestructura: homogénea en fases iniciales y en etapas avanzadas es heterogénea (por fibrosis)
  • Ecogenicidad: sólidos hiperecogénicos inicialmente y luego pueden sufrir degeneración quística (septos, calcificaciones).

.- Patrón ecográfico glandular:

  • Ecoestructura: Heterogénea.
  • Ecogenicidad: Hipoecogénica.

Polos redondeados.

Doppler color con aumento de vascularización en polos y parcial en nivel central

Posibilidad del 33% de los casos que exista un nódulo maligno, el cual posee patrón US de nódulo solitario (Osmar. 2009 p.25)

 

Bocio multinodular tóxico (BMT) o enfermedad de Plummer:

Presencia de más de un nódulo, mínimo uno autónomo (inhibidor) (puede ser más de 1) con tirotoxicosis;  con otros de tipo no funcionantes o fríos, los cuales cuando poseen capsula verdadera se denominan foliculares y cuando poseen una pseudocápsula se denominan adenomatosos.

Surge de un BSN preexistente, donde un grupo de tirocitos empieza a comportarse autónomamente con producción de HT, cuya evolución puede durar décadas, por esto se presenta en pacientes añosos.

Histológica y ecográficamente son Indiferenciables los bocios tóxicos de atóxicos.

Los nódulos inicialmente son sólidos iso o hiperecogénicos, tamaños diferentes y se pueden transformar en quístico (por necrosis),  fibrosis y calcificaciones, presentando vascularización periférica con halo anecoide fino Lagalla IIIa en el 40% de los casos.

 

Bocio difuso tóxico o por enfermedad de Graves – Basedow.

Toda la masa folicular es estimulada (RH-II no citotóxica), con manifestaciones de hipertiroidismo.

.- Patrón ecográfico:

  • Ecoestructura: heterogénea (por fibrosis)
  • Ecogenicidad: hiperecogénico.

Hipertrofia del lóbulo Piramidal (corte trasversal: imagen seudonodular hipoecogénica respecto del resto de parénquima de la glándula y corte longitudinal alargamiento lóbulo)

Doppler color: hipervascularización intraparenquimatosa difusa “infierno tiroideo”.

ECOGRAFIA DE LOS NODULOS O ADENOMAS TIROIDEOS:

Características ecográficas a ser identificadas en un nódulo:

  • Localización.
  • Número de nódulos.
  • Dimensiones.
  • Naturaleza (sólido, quístico, mixto ), ecogenicidad y textura.
  • Presencia de calcificaciones (macro o microcalcificaciones)
  • Contorno o borde del nódulo.
  • Halo periférico.
  • Vascularización (Criterios de Lagalla modificado Chamams 2005).
  • Elastografía (Score de Asteria 2008).
  • Riesgo estimado de malignidad en la US  (Guía ATA 2015)
  • Patrones ecográficos que sugiere la posibilidad de malignidad de una enfermedad tiroidea (TI-RADS)
  • Verificación histopatológica ACAF clasificación Bethesda. 

 

1).- Localización del nódulo:

Con el fin de guiar procedimientos diagnósticos, quirúrgicos y permitir controles ecográficos futuros, informando en que tercio del lóbulo se encuentra (superior, medio o inferior) o del istmo, y si es anterior o posterior.             

La localización no posee valor predictivo de malignidad.

 

2).- Número de nódulos:

El número de nódulos no es un factor de riesgo para malignidad, el riesgo es igual al de un nódulo solitario (5 a 10%).

La multiplicidad de nódulos puede o no aumentar el volumen tiroideo.

 

3).- Dimensión del nódulo:

Debe ser mayor de 8 mm, de lo contrario se llamará área focal de alteración.

Medición de los diámetros longitudinal, anteroposterior y transversal.

Cuando en el corte trasversal de la tiroides el diámetro AP > trasverso, es considerada una característica de malignidad.

 

4).- Naturaleza y ecogenicidad del nódulo:

Quístico anecoico: es por naturaleza benigno, excepto si alguna de sus paredes posee un engrosamiento irregular o vegetaciones. Una característica de benignidad del quiste coloide anecoico es la presencia de un punto hiperecogénico en una de sus paredes con artefacto de reverberación.

 

Nódulo sólido: cuando es hipoecoico tiene mayor riesgo de malignidad (94% de especificidad para malignidad) que los isoecogénicos (7.25% de riesgo de malignidad) y que los hiperecoicos (1.3% a 4% riesgo de malignidad).  El isoecogénico es difícil de visualizar y puede requerir el Doppler.

 

Nódulo mixto: será sospechoso de malignidad si presenta márgenes irregulares o microlobulares; si el componente sólido es hipoecogénico o hiperecogénico respecto del parénquima tiroideo (si es isoecogénico tiene mayor posibilidad de ser benigno) o si posee microcalcificaciones en su interior (si la sonda ecográfica es mayor de 10 MHz).

 

5).- Microcalcificaciones y macrocalcificaciones:

Las calcificaciones se deben a procesos de necrosis tisular, denominándose microcalcificaciones cuando son menores de 2 mm y macrocalcificaciones  cuando son mayores. Las microcalcificaciones son fácilmente identificable cuando se usa una sonda de más de 10 MHz de frecuencia.

Las microcalcificaciones tienen una S: 29-59% y E: 85.9-95% para malignidad.

Los nódulos  benignos poseen macrocalcificaciones dispersas en el parénquima del nódulo o agrupadas en la periferia del nódulo formando un anillo compacto denominado en cascar de huevo, que dificulta la caracterización ultrasonográfica del interior del nódulo y generando el artefacto de sombra acústica posterior.

Las microcalcificaciones deben diferenciarse de “coloide denso” (de significado benigno) el cual se evidencia como puntos hiperecogénicos, que se diferencian en que generan el artefacto de “cola de cometa”,  lo cual no sucede con las microcalcificaciones, ni tampoco generan sombra acústica posterior.

 

6).- Bordes o contornos del nódulo:

Bordes regulares, sugieren benignidad.

Contornos irregulares o con microlobulaciones, sugieren malignidad (prolongaciones invasivas del tumor), sin embargo del 15 al 59% de nódulos con bordes irregulares son benignos.

 

7).- Halo anecoico - hipoecoico periférico:

Es una pseudocápsula de tejido conjuntivo, infiltrado inflamatorio crónico y anillo vascular, que cuando está presente rodeando totalmente el nódulo con un grosor fino tiene una especificidad del 95% de benignidad. En las lesiones malignas este halo está ausente y cuando está presente en el 20% de los casos es incompleto y grueso.  

 

8).- Vascularización del nódulo:

Se visualiza en el Doppler color o con Doppler amplitud (power Doppler).

Útil para diferenciar entre nódulo quístico de contenido espeso de nódulo sólido hipoecoico.

Útil para seleccionar un nódulo sospechoso hipervascularizado en un bocio multinodular.

La vascularización de los nódulos tiroides se puede clasificar cuantitativamente de acuerdo a 5 patrones dados por la clasificación de Lagalla modificada por Chamams en 2005. (OSMAR. 2009).

La hipervascularización central  (patrones clase IV y V)  son altamente sugestivas de malignidad (S: 69-74%),  pero con baja especificidad (los nódulos hiperfuncionantes tienen vascularización central) (OSMAR. 2009).

Se define vascularización periférica cuando la cobertura de la superficie del nódulo es mayor al 25%, lo cual es común en los nódulos benignos, pero también puede presentarse hasta 22% de tumores malignos con patrones clase II y III.

Los vasos centrales de los tumores malignos son más numerosos, de mayor calibre y tortuosos que los de los benignos. La tortuosidad se debe a la presencia de estenosis, oclusiones, microaneurismas y microfístulas arteriovenosas.

El índice de resistencia, medido en mínimo 3 vasos, es mayor en los vasos de tumores malignos que de los nódulos benignos, dado por la tortuosidad de los vasos (S: 97% y E:40% para malignidad OSMAR.2009)

 

Clasificación de la vascularización de los nódulos tiroideos Lagalla modificado Chamams 2005:

  • Clase I: Ausencia de vascularización.
  • Clase II: Solo vascularización periférica.
  • Clase IIIa: Vascularización periférica mayor que la central.
  • Clase IIIb: Vascularización periférica igual a la central.
  • Clase IV: Vascularización central > que la periférica.
  • Clase V: Sola vascularización central.

 

9).- Elastografía:

Es la técnica de US que evalúa la elasticidad, dureza y rigidez de un nódulo analizando el grado de deformación que se produce al ser sometido a una leve compresión, siendo los tumores benignos más elásticos que los malignos (o sea los malignos poseen mayor rigidez por lo cual el  retorno a su forma original es más demorada luego de la deformación), lo cual se representa con una escala de colores donde el color oscuro (respecto del parénquima adyacente) denota menor elasticidad. Los tumores foliculares de tiroides no cumplen esta característica porque tienen un grado de rigidez intermedio  y se visualizan de color claro. Además los bordes luego de la deformación se tornan irregulares.

Existen varias escalas, una es el score de Asteria:

  • Score 1: Nódulo blando: Verde.
  • Score 2: Nódulo predominantemente blando: Verde con algunas zonas azules.
  • Score 3: Nódulo predominantemente duro: Azul con algunas zonas verdes.
  • Score 4: Nódulo duro: Azul.

Otras clasificaciones son la de Ueno 2006 y la de Rago 2007