SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE*

Al igual que la enfermedad de Crohn y la Colitis ulcerativa, el Síndrome de Intestino Irritable (SII) que antes se llamaba colon irritable, también es una patología idiopática hasta la fecha, que causa diarrea crónica o constipación o ambos. Pero se diferencia claramente de los anteriores en que hay AUSENCIA DE CAUSA ORGANICA o sea es un trastorno netamente funcional.

 

Epidemiología del SII:

• Prevalencia del 5 al 10% de la población, de los cuales solo el 15% consultan.
• Es mucho más frecuente en mujeres (2/3 de los casos) que en los hombres (1/3) de los casos y el 50% de las mujeres poseen antecedentes de abuso en la infancia así como asociada a depresión y ansiedad; en cambio en los hombres no se ve esta relación.
• Es la 2da causa de ausentismo laboral (la primera es la virosis por Influenza AH1N1).
• El 50% de las atenciones de los gastroenterólogos es por esta causa.
• Solo el 40% de los casos está asociada a trastornos psicopatológicos.

 

Fisiopatología del SII:

No está clara como ya se dijo, sin embargo existen las siguientes teorías, las cuales lógicamente no se cumplen en todos los pacientes, algunos si otros no.

• Hipersensibilidad: por posible menor umbral para el dolor por distención intestinal por gas.
• Motilidad gastrointestinal alterada; por eso anteriormente le llamaban a esta enfermedad como “colon espástico”, término en desuso al igual que “colon irritable”.
• Alteración de la flora bacteriana: por eso en el tratamiento se suele prescribir probioticos.
• Inflamación al parecer por alteración a nivel de LT a causa de la flora intestinal, que lleva al aumento de marcadores inflamatorios.
• Sobrecrecimiento bacteriana: por eso en el tratamiento se usa la Rifaximina.

 

Factores de riesgo para desarrollar SII:

Se ha observado los siguientes factores de riesgo para presentar el SII:

• Ansiedad.
• Depresión.
• Síndrome de estrés postraumático.
• Violación sexual a edad temprana.
• Gastroenteritis infecciosa, llamado SII postgastroenteritis, ya que se ha observado que 15 al 20% de los las gastroenteritis (principalmente por E. Coli), se quejan posteriormente de  SII.

 

Clasificación del SII:

El SII se clasifica de acuerdo a la consistencia y frecuencia de las defecaciones en 5 subtipos:

1).- SII variedad diarrea (SII-D):  

Es en el que se presenta la sintomatología de SII asociada a deposiciones diarreicas, las cuales tienen que ser más de 25% del total de las deposiciones, correspondiendo a las deposiciones de consistencia y tipo clasificadas como 6 y 7 de la escala de Bristol.

2).- SII variedad Constipación (SII-C):  

Es en el que se presenta la sintomatología de SII asociada a constipación, las cuales tienen que ser más de 25% del total de las deposiciones, correspondiendo a las deposiciones de consistencia y tipo clasificadas como 1 y 2 de la escala de Bristol.

3).- SII variedad Mixto (SII-M):  

Es en el que se presenta la sintomatología de SII asociada en unos periodos a deposiciones diarreicas y en otros periodos a constipación; siendo que tanto la diarrea como las constipación tienen que ser cada una más de 25% del total de las deposiciones.

4).- SII variedad Indeterminada (SII-I):  

Donde acompañando a la sintomatología no se asocia ninguno de los anteriores patrones de deposiciones o sea puede haber diarrea o estreñimiento pero son menos del 25% de las deposiciones.

4).- SII variedad Alternante (SII-A):  

Se presenta en pacientes con largos periodos de evolución donde se presentan periodos con un tipo de SII de los ya descritos y luego de un tiempo prolongado cambia a otro tipo de los ya descritos.

 

Diagnóstico del SII:

1).- Historia clínica: El diagnóstico es netamente clínico, por cuanto es una patología funcional.

1.a).- Anamnesis:

Síntomas cardinales:

El diagnóstico se lleva a cabo con las manifestaciones descritos en los criterios de ROMA III, (publicados en 2006), (10% de la población general tiene positivos los criterios de Roma), criterios consistentes en dolor abdominal, (por cuanto SIN DOLOR ABDOMINAL NO EXISTE SII); entonces los criterios de roma se define como el dolor abdominal  por 3 días al mes por 3 meses sean continuos o no, que hayan iniciado los síntomas mínimo 6 meses antes del diagnóstico y entre más tiempo de evolución mayor es la posibilidad del diagnóstico, los cuales deben ser SIEMPRE diurno, NUNCA en la noche; por tanto el dolor abdominal que no deja dormir al paciente o que lo despierta en la noche DESCARTA el diagnóstico. Además para que se cumpla el criterio de roma este dolor abdominal diurno debe asociarse a como mínimo dos de las siguientes características:

• El dolor se alivia con las deposiciones.
• Cambio en la frecuencia de las deposiciones, sea diarrea o constipación o ambos alternados.
• Cambios en la apariencia y forma de las heces  (forma de acuerdo a los tipos de la escala de Bristol).

Existen unos criteriosa anteriores a los de Roma III denominados criterios de Mannig (1976), los cuales para ser positivos se requiere que se cumplan mínimo dos:

• Dolor que mejora con las deposiciones.
• Deposiciones blandas que se relacionan con el dolor abdominal.
• Mayor número de deposiciones relacionadas con el dolor.
• Distención abdominal.
• Moco en las deposiciones.
• Sensación de evacuación incompleta.

NUNCA hay síntomas constitucionales (fiebre, malestar general, sudoración, cefalea, etcétera) y en caso que los haya casi DESCARTAN el diagnóstico. Es importante aclarar que el SII nunca da pérdida de peso, si se presenta casi excluye el diagnóstico.

 

Síntomas gastrointestinales asociados:

.- Dispepsia.

• Sensación de saciedad precoz.
• Sensación de distención abdominal.
• Flatulencia

.- ERGF, por eso manifiestan pirosis.

.- Disfagia.

.- Náuseas.

 

Síntomas extraintestinales asociadas:

• Síntomas irritativos urinarios.
• Urgencia urinaria.
• Dismenorrea
• Dispareunia.
• Síntomas similares a fibromialgia.
• Cefalea tensional.
• Insomnio.
• Vértigo.
• Fatiga crónica.
• Dolor torácico.
• Dolor de espalda.

 

1.b).- Examen físico:

No debe existir ningún hallazgo de importancia, y en caso de encontrarse debe tenerse en cuenta los diagnósticos diferenciales (signos de alarma, ver adelante).

 

2).- Laboratorios clínico y otras ayudas diagnósticas:

Debido a que es una patología funcional no existe ayudas diagnósticas, solo están indicados:

• Hemoleucograma, PCR y VSG, los cuales deben ser normales y si están alterados pensar en otro diagnóstico.
• Pruebas para enfermedad celiaca solo en caso de alta prevalencia de enfermedad.
• Ningún otro laboratorio o ayuda diagnóstica están indicadas a no ser que se existan signos de alarma y por tanto se requiera descartar otro diagnósticos y por tanto el examen ordenado es para el diagnóstico de la otra patología en sospecha pero no para confirmar el diagnóstico de SII.

 

Diagnóstico diferencial del SII:

Se debe realizar cuando en la exploración física encontramos alguna alteración orgánica o cuando el paciente refiere una manifestación diferente a los síntomas ya descritos del SII, los cuales son signos de alarma:

 

Signo de alarma	Diagnóstico diferencial
Diarrea continua o muy líquida	EII – infecciones crónicas (Giardia lamblia, E. Hystolítica)
Síntomas nocturnos	Cáncer de colon - EII
Fiebre
Anemia – Pérdida de peso	Cáncer de colon - EII
Hematoquecia	Cáncer de colon - Colitis ulcerativa – Enfermedad diverticular.
Diarrea de alto débito y en Valsalva	Síndrome Carcinoide-
S. de Cushing	Síndrome Carcinoide-
Hemoleucograma alterado, caída cabello, uñas mala calidad	S. de mala absorción (enfermedad celiaca).
Dolor abdominal agudo y continuo	Enfermedad diverticular.
Diarrea crónica	Infecciones crónicas (guardia lamblia).
Esteatorrea	El SII nunca da esteatorrea.

 

Las ayudas diagnósticas de acuerdo al diagnóstico diferencial que se desea descartar son:

 

Diagnóstico diferencial	Exámenes complementarios
Enfermedad celiaca	Anticuerpos transglutaminasa Anticuerpos antigliadina.
Intolerancia a la glucosa	Prueba del aliento o prueba terapéutica de retiro de lactosa en dieta.
Todo signo de alarma con inicio en > 50 años.	Siempre se debe solicitar colonoscopia para Dx de Ca. de colon.
Inercia cólica	Manometría anorrectal o transito cólico.
Hiper - hipotiroidismo	Perfil tiroideo.

 

 

TRATAMIENTO DEL SII:

2/3 de los pacientes mejoran con buena asesoría y solo 1/3 requieren tratamiento farmacológico.

 

1).- Empatía médico paciente, explicar la enfermedad.

2).- CTEV: en particular ejercicio.

3).-  Dietas:

Se han utilizado varias dietas entre las que tenemos la dieta estándar, la dieta baja en FODMAPs, la dieta libre de gluten y el uso de fibra soluble de Ispaghula (semilla de psyllum).

De todas estas la que no tiene ninguna utilidad es la dieta baja en gluten.

Las dietas estándar y baja en FODPAMs parece no tener ventaja la una sobre la otra, en mi concepto recomendaría la estándar por ser menos laboriosa.

Pero el que mejor resultado ha tenido en los estudios es la dieta con fibra ispaghula (semilla de pysillum) la cual es una fibra soluble obtenida de la cual es una semilla de una planta la cual es rica en xylosa, ácido galaturónico, arabinosa y ramnosa.

En contraposición con la fibra soluble de ispaghula, está contraindicada la fibra insoluble como el salvado o los alimentos integrales y la fibra de maíz.

 

La dieta denominada “dieta estándar” consistente en:

• Comer siempre a la misma hora.
• No comer copioso.
• Disminuir consumir grasa (aumenta la producción de gas), cafeína, alcohol, frijol, repollo, cebolla y leche.
• No consumir fibra insoluble (no se disuelve en agua pero tiene la capacidad de absorberla) la cual está formada por celulosa, hemicelulosa, lignina etcétera. En general todos los alimentos vegetales la contienen pero los que mayor cantidad tiene o está formado en un altísimo porcentaje de esta es el salvado de trigo, los alimentos integrales y las verduras (como el repollo etcétera). La dieta alta en fibra insoluble puede empeorar la enfermedad por incrementar la flatulencia, por tanto se recomienda eliminar los alimentos que empeoran los síntomas.

 

La dieta baja en FODMAPs, cuyo nombre es un acróstico en inglés de las palabras:

Fermentable

Oligosaccharidos (oligosacáridos como fructanos y galactanos)

Disaccharides (disacáridos como lactosa),

Monosaccharides (monosacáridos  como galactosa, fructosa),

And (y)

Polyols (polioles como el sorbitol, manitol, xilitol, etcétera)

 

Entonces al parecer en el SII estos carbohidratos y polioles fermentables, no son adecuadamente digeridos a nivel del intestino delgado, por tanto llegando al colon donde por acción de la flora bacteriana con fermentados aumentando los síntomas de distención etcétera.

Los principales alimentos que contienen FODPAMs son:

 

Exceso de fructanos (polímero de sacarosa –glucosa+fructosa)	Exceso de fructosa	Galactanos (polímeros de galactosa)	Exceso de lactosa	Exceso de polioles
Remolacha, Cebolla (roja y blanca), repollo, frijoles, Trigo  Alcachofas, Inulina, Espárragos.	Miel, Mango, Manzanas, Pera, Patilla, Jarabe de maíz alto en fructosa, Sólidos de jarabe de maíz.	Lentejas, garbanzos, alubias.	Leche y todos sus derivados, no deslactosados.	Manzana, Albaricoque, Aguacate, Moras,    Cerezas, Melocotón,  Pera, Ciruela.

 

En resumen la dieta adecuada para estos pacientes puede ser la dieta estándar o la dieta baja en FODPAMs, adicionar fibra ispaghula (semilla de psyllum) y contraindicada la fibra insoluble como el salvado, los alimentos integrales o la fibra de maíz.

 

4).- Farmacológico:

En caso que el dolor abdominal se asocie a diarrea se indica:

a).- La primera elección para el manejo del dolor abdominal es la fluoxetina a dosis de 40 mg/día.

b).- Antiespasmódicos: Hioscina N-Butilbromuro y trimebutina. La trimebutina se ha demostrado que no es útil en el tratamiento.

c).- Antidiarreicos: Loperamida (80% de los casos) el cual disminuye la motilidad intestinal y la secreción de fluidos y electrolitos y al contrario induciendo la absorción de agua. No usar en casos de SII-M y SII-A y lógicamente contraindicado en la variedad SII-C, solo en la variedad SII-D. En caso que no tenga efecto podría usarse la colesteramina.

d).- Antidepresivos tricíclicos: por el efecto anticolinérgico que disminuye el peristaltismo, indicados en caso de diarrea.

e).- Antagonista de receptores 5HT3, como el Alosetron. El Alosetron es un antagonista de los receptores 5 TH3  bloqueando los canales iónicos que no permiten la activación y por tanto disminuyendo la motilidad intestinal y por tanto indicada en pacientes con diarrea que no sede a ningún otro medicamento; el cual tiene como efecto adverso la constipación y la colitis isquémica.

 

En caso que el dolor abdominal se asocie a constipación se indica:

a).- La primera elección para el manejo del dolor abdominal es la fluoxetina a dosis de 40 mg/día.

b).- Antiespasmódicos: Hioscina N-Butilbromuro Idem que en SII-D.

c).- Laxantes: (20% de los casos) dentro de los cuales solo se recomiendo el polietilénglicol (PEG).

d).- Agonista de receptores 5HT4, como el Tegaserod. El Tegaserod (retirado del mercado por efectos cardiovasculares) el cual es un agonista parcial de los receptores 5 HT4  el cual aumenta la motilidad gástrica por tanto se usaba en caso de constipación, con efecto adverso de la diarrea.

Para el manejo de la sensación (signo y síntoma) de distención se recomienda la Rifaximina por ciclos de 14 día a dosis de 400 mg/ cada 8 horas, pudiedose repetir en caso de ser necesario. Los mejores resultados se ven en SII-D postgastroenteritis. La rifaximina es un antibiótico que no se absorbe o menos del 1%, la cual eliminan la flora bacteriana lo cual mejora los síntomas.

 

También se usa probióticos en cápsulas con efecto de aumento de la flora bacteriana, pero no está totalmente aceptado.

 

Resumen del tratamiento farmacológico:

• Principal molestia es el dolor, el medicamento de elección es la fluoxetina 40 mg/día.
• Principal molestia es la diarrea, el medicamento de elección es la loperamida y en segundo lugar los antidepresivos tricíclicos.
• Principal molestia es la constipación, el medicamento de elección es el polietilénglicol (PEG).
• Principal molestia es la distención abdominal, el medicamento de elección es la Rifaximina, pero solo en variedad SII-D y SII-M y está contraindicado en el SII-C.

 

5.- Manejo con terapia cognitiva – conductual.

Cuando no responde adecuadamente a la terapia farmacológica.