BOCIO SIMPLE (BS) O COLOIDE:

Es el crecimiento de la glándula tiroides que no es secundario a una etiología definida, o sea que el crecimiento tiroideo no puede ser causado por enfermedades autoinmunes (enfermedad de Graves Basedow o tiroiditis autoinmunes), por tiroiditis no autoinmunes, por cáncer de tiroides o por enfermedades infiltrativas, y sin alteración clínica ni bioquímica del estado funcional tiroideo o sea debe estar eutiroideo (sin hipotiroidismo ni tirotoxicosis).(1)

FISIOPATOLOGIA:

El bocio simple (BS) se presenta en forma endémica y esporádica, catalogado como una enfermedad con “herencia compleja” o “herencia multifactorial” o sea que se necesita que exista la integración de 2 o más genes con 2 o más factores ambientales  para que se presente la enfermedad, o sea que no es un patrón de herencia mendelina en el que interviene un solo gen o de las enfermedades no genéticas en las que solo el ambiente está relacionado (ejemplo infecciones). Entre los factores de susceptibilidad genéticos, ambientales y endógenos tenemos: (1)

.- Factores genéticos multifactoriales:

• Mutaciones en los genes de la TG, del TSHR, del Symport I-Na y el gen MNG-1 (gen multinodular-1).
• Agregación familiar (tendencia a desarrollar un rasgo o enfermedad en una misma familia).

.- Factores constitucionales endógenos:

• Género (relación 5-10: 1 entre mujeres y hombres en bocio no endémico).
• Factores tróficos internos: interleuquinas, interferones, factor de crecimiento Insulínico Tipo I (IGF-I), Factor de Crecimiento Insulínico Tipo II (IGF-II),  Factor de Crecimiento del Endotelio (EGF), Factor de Crecimiento de los Fibroblastos (FGF) y  Factor de Crecimiento Transformante β (TCF- β), los cuales tienen un importante efecto mitogénico de crecimiento sobre por los fibroblastos localizados en los tabiques de los folículos tiroideos que induce la hiperplasia e hipertrofia de los tirocitos y de los fibroblastos de los tabiques foliculares. Sin embargo este IGF-I requiere la presencia de TSH para su expresión.

.- Factores ambientales:

• Deficiencia de yodo (factor que más contribuye en la génesis del BS).
• Bociógenos naturales.
• Tabaquismo.
• Estrés emocional.
• Medicamentos.
• Infecciones.

Se debe a factores tróficos internos y externos que llevan a la hiperplasia e hipertrofia de las células foliculares tiroideas entre las que tenemos la presencia de factores de crecimiento como son el factor de crecimiento Insulínico Tipo I (IGF-I), Factor de Crecimiento Insulínico Tipo II (IGF-II),  Factor de Crecimiento del Endotelio (EGF), Factor de Crecimiento de los Fibroblastos (FGF) y  Factor de Crecimiento Transformante β (TCF- β): los cuales tienen un importante efecto mitogénico de crecimiento sobre por los fibroblastos localizados en los tabiques de los folículos tiroideos que induce la hiperplasia e hipertrofia de los tirocitos y de los fibroblastos de los tabiques foliculares. Sin embargo este IGF-I requiere la presencia de TSH para su expresión.

El alcohol tiene efecto protector, al parecer por efecto tóxicos sobre los tirocitos.

Histológicamente el BS se debe a una hiperplasia de los tirocitos que lleva a un aumento del número de folículos tiroideos  y en menor proporción a aumento del tejido intersticial conectivo perifolicular.

En los tirocitos normales existe heterogeneidad genética funcional y morfológica, la cual se expresa incluso en tirocitos de un mismo folículo tiroideo; heterogeneidad  que es muy importante en la etiopatogenia del BS, lo cual permite clasificarlo desde el punto de vista histológico o morfológico en difuso y nodular, los cuales en realidad corresponde a las etapas evolutivas del bocio simple siendo en un principio difuso y con el tiempo se convierte en nodular.

Bocio simple difuso (BSD): En un principio la hiperplasia de los tirocitos es universal y homogénea que los hace casi indistinguibles del tejido tiroideo normal, por tanto el aumento es simétrico en toda la glándula.

Bocio simple nodular (BSN):     Cuando se cronifica el estímulo bociógeno se pierde la homogeneidad histológica del bocio difuso y se comienza a aumentar la heterogeneidad funcional y morfológica, lo cual lleva a heterogeneidad en el tamaño y contenido de los folículos, así como en la morfología de los tirocitos incluso de un mismo folículo siendo algunos bajos, otros cuboidales y otros columnares. Pero la heterogeneidad no se da solo en las células foliculares y la cantidad de coloide sino también en el tejido conectivo perinodular llevando a que se formen verdaderos nódulos con capsulas fibrosas mientras que otros carecen de ella o la tienen escasamente desarrollada, adquiriendo la glándula una morfología nodular, por eso también es llamado adenomatoso.

En la replicación de las células foliculares se presentan mutaciones genéticas, lo cual se denomina fenómeno de “adquisición de nuevas cualidades heredables” o sea la capacidad de adquirir nuevas cualidades que no poseía la célula madre pero que pueden heredar a las células hijas, entre estas características se tiene: patrón de crecimiento, grado de respuesta de los tirocitos a la TSH y capacidad de síntesis de HT; lo cual tiene como consecuencia la perdida de características normales foliculares, alteraciones de la hormogénesis y la ruptura de la comunicación intracelular.  Se calcula que hasta el 10% de los tirocitos pueden desarrollar autonomía funcional que con el tiempo terminan en la formación de nódulos autónomos funcionantes inhibidores tóxicos, dejando en este momento de considerarse un bocio simple, para dar origen al bocio multinodular tóxico (BNT) o enfermedad de Plummer.

La heterogeneidad del BSN se puede evaluar por tres métodos, no siempre concordantes:

• Evaluación de la captación del yodo: mediante la gammagrafía.
• Evaluación de la síntesis y secreción de HT y TG: mediante títulos séricos.
• Evaluación del crecimiento celular: mediante la ecografía.

En resumen la historia natural del bocio multinodular es:

Primera etapa: Bocio simple difuso (BSD): o sea es un bocio homogéneo eutiroideo, aparece generalmente en la juventud entre los 5 y los 25 años de edad.

Segunda etapa: Bocio simple nodular (BSN) fase inicial. Luego de varios años (10 como mínimo) de persistir el bocio simple difuso, inicia a aparecer los grupos celulares atípicos de tirocitos unos como células no funcionantes y otros como células autónomas, pero continua una tiroides normofuncional porque predominan grupo de tirocitos normales. Sin embargo ya comienza a identificarse por palpación o por gammagrafía o ecografía pequeños nódulos.

Tercera etapa: Bocio simple nodular (BSN) evolucionado: luego de otros 10 años de influjo aumentado de estímulo, comienzan a ser evidentes los nódulos, siendo característicamente de mayor tamaño los "no funcionantes", pero por gammagrafía ya comenzamos a identificar pequeños nódulos funcionantes “hipercaptantes” que fijan el radiotrazador con más intensidad  que el parénquima tiroideo libre de nódulos. En esta etapa los niveles hormonales son normales y la TSH aún no está inhibida.

Tercera etapa: Bocio simple nodular (BSN) evolucionado con hipertiroidismo subclínico. Luego de una evolución de más de 30 años (paciente está por encima de la 4 década de la vida), predominan los nódulos autónomos lo cual se evidencia claramente en la gammagrafía. Estos nódulos autónomos además ya tienen carácter de inhibidores y son expresamente nódulos "calientes". También encontramos nódulos "fríos", los cuales a veces es difícil distinguirlos en la gammagrafía de las zonas de parénquima inhibido. En esta etapa los niveles de HT son normales, y ya la TSH está inhibida (TSH < 0.1 uUI/L).

Cuarta etapa: Bocio Multinodular hiperfuncional Tóxico (BMT) o enfermedad de Plummer.

En esta etapa las HT están elevadas y la TSH está inhibida. En esta etapa ya está instaurada la hiperfunción tiroidea desde el punto de vista bioquímico. Clínicamente ya encontramos síntomas de hiperfunción tipo cardiotóxico (taquicardia y palpitaciones, fibrilación auricular con arritmia completa). Otros síntomas son cansancio o debilidad, nunca exoftalmos ni alteraciones oculares. En etapas más avanzadas hay pérdida de peso, diarreas, frecuencia arritmia (fibrilación auricular).

DIAGNÓSTICO DEL BOCIO SIMPLE O COLOIDE.

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis:

.- Síntomas compresivos: son raros, porque crece por lo general hacia afuera, sin embargo puede presentarse:

• Puede crecer un lóbulo hacia posterior y desplazar estructuras vecinas (vasos sanguíneos, tráquea, esófago) o si el crecimiento es bilateral puede comprimirlos, lo cual se manifiesta con ingurgitación yugular, desviación de la tráquea con dificultad respiratoria, disfagia y disfonía (por rara lesión del nervio laríngeo recurrente).
• Puede crecer el polo inferior hacia la cavidad torácica (bocio subesternal o retroesternal) el cual si puede comprimir estructuras que pasan por la entrada a la cavidad torácica (esófago, tráquea, vasos del cuello, nervios, etc.)

1.2).- Examen físico:

.- Palpación: En jóvenes se presenta por lo general bocio difuso y el nodular en pacientes de más edad, porque el segundo es un estado evolutivo del primero.

.- Signo de Pemberton: Se presenta en bocios muy grandes en los cuales al extender los brazos sobre la cabeza causa que el bocio descienda por el opérculo torácico  y esto lleva a signos obstructivos por compresión de la tráquea (disnea) y compresión del paquete vásculo-nervioso del cuello (vena yugular interna o incluso la subclavia o la cava superior), llevando a ingurgitación yugular, plétora facial e incluso síncope.

2).- Laboratorios e imágenes:

• Reactantes de fase aguda (leucograma, VSG, PCR) deben estar normal, descartando tiroiditis infecciosas o virales.
• Perfil tiroideo: debe ser eutiroideo.
• Perfil de autoinmunidad tiroidea: Ab-TPO, Ab-TG y AbTSR deben ser negativos.
• Ultrasonografía tiroidea: para conocer volumen y diferenciar entre BSD y BSN.
• TC e IRM: para evaluar bocios mediastínicos, establecer el tamaño y medir el grado de afectación de estructuras vecinas.
• Gammagrafía de tiroides: No tiene utilidad porque no diferencia entre difuso y nodular.
• Punción aspirativa con aguja fina (PAAF) solo indicado para evaluar el contenido folicular (coloide o hemorragia) o cuando hay sospecha de neoplasia por nódulo con sospecha ecográfica para malignidad.

TRATAMIENTO DEL BOCIO SIMPLE.

1).- Terapia farmacológica con Levotiroxina: previo descarte de cáncer se puede intentar para suprimir el estímulo trófico de la TSH, llevando inicialmente la TSH a valores del 50% del valor inicial y luego a valores entre 0.1 a 0.4 uUI/ml. Solo el 50% logra reducir el tamaño del bocio, y solo el 30% logra tamaños tiroideos normales. Tiene el inconveniente de los efectos inherentes a tirotoxicosis especialmente  osteoporosis y cardiovasculares (arritmias). Además cuando se suspenda la supresión puede continuar el crecimiento del bocio y los resultados son inversamente proporcionales al tiempo de evolución del bocio. En los BSN existe mayor riesgo de inducirse el paso a BMT con el uso de la L4T.

2).- Tratamiento con Radioyodo. Logra reducir el tamaño del bocio hasta en un 40% en el primer año y reduce del 50 al a 60% a los 3 años. Un efecto indeseable es que se puede presentar tiroiditis actínica con liberan de antígenos tiroideos por lo cual se puede desarrollar hasta en el 5% de los pacientes un hipertiroidismo autoinmune de tipo enfermedad de Graves Basedow, porque se forman anticuerpos con el TSHR, asociándose incluso con manifestaciones oculares de oftalmopatía importante; esta complicación puede ser transitoria o permanente. El hipotiroidismo secundario se presenta en el 50% de los casos a los 3 a 5 años. En el 10% de los casos puede haber recidiva lo cual requiere una 2da dosis de IRA. Esta terapia es preferible en personas añosas o que tengan contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico.

3).- Tratamiento Quirúrgico.- Está indicado en lesiones de gran tamaño cuando hay compresión por vecindad o invasión mediastínica o intratorácica del bocio. Igualmente en BSN con nódulos mayores de 4 cm.