ECOCARDIOGRAMA DE ESTRÉS CON EJERCICIO O FARMACOLÓGICO.

Consiste en reproducir la isquemia lo cual causa alteración de la motilidad parietal distal a la lesión coronaria obstruida.  

Usualmente el ecocardiograma se realiza transtorácico pero en caso de pobre ventana acústica se puede realizar transesofágico.

Este estudio se realiza desde 1.970, inicialmente en modo M y luego 2D, para digitalizarse en los años 80

 

Se puede realizar de las siguientes formas:

.- Ejercicio: En banda sin fin o con bicicleta erguida o supina.

.- Farmacológica:

• Inotrópicos: Dobutamina:
• Vasodilatadores: Dipiridamol y adenosina.

.- Factores misceláneos:

• Frío.
• Estrés mental.
• Control con marcapasos.

 

El ECO estrés farmacológico es preferible realizarlo con dobutamina.

 

Indicaciones generales del ECOCARDIOGRAMA estrés:

1).- Cuando la PEC no se puede realizar por:

• Trazado electrocardiográfico no interpretable en PEC.
• Baja S y E en mujeres premenopáusicas y pacientes con RVM.

2).-  Cuando la PEC no es diagnóstica o es dudoso para cardiopatía isquémica.

3).- Pronóstico de la cardiopatía isquémica:

• Localización del compromiso isquémico.
• Orienta sobre probable número de vasos afectados.
• Evaluar la severidad y extensión del compromiso isquémico (ver abajo).

4).- Evaluación de la funcionalidad miocárdica luego de:

• Post IAM luego de la estabilidad y antes del alta hospitalaria.
• Evaluación luego de la revascularización miocárdica (angioplastia o CRM).
• Control de tratamiento antiisquémico (cada año).

5).- Evaluación de estructuras cardiacas:

• Tamaño y función de ventrículos.
• Anatomía y funcionalidad de válvulas.
• Evaluación de la viabilidad miocárdica.

6).- Diagnóstico de hipertensión pulmonar oculta.

7).- Evaluación de riesgo coronario previas a cirugía mayor no cardiacas.

 

Valor pronóstico de la enfermedad coronaria por eco estrés:

De acuerdo a predictores de riesgo se puede clasificar en alto o bajo riesgo para presentar un evento mayor (IAM) y muerte en un año, siendo la posibilidad de alto del 20% y de bajo riesgo del 2%.

 

Un ecocardiograma de estrés o una perfusión miocárdica negativa tienen un VPN para IAM y muerte cardiaca en el siguiente año del 98,4%.

Por cada METs que se aumente en la capacidad de ejercicio se asocia a una disminución de eventos del 10% en hombres y del 14 % en mujeres. 

El aumento de 0,5 puntos de WMSI del ejercicio implicó a un aumento de eventos del 52% en hombres y del 48 % en mujeres.      

 

Pronostico de evento cardiovascular mayor y muerte a 5 años:

1).- ECO-estrés normal:

• Evento cardiovascular mayor a  5 años: 4%
• Mortalidad a 5 años: 6%

2).- ECO-estrés con isquemia:

• Evento cardiovascular mayor a  5 años: 7%
• Mortalidad a 5 años: 7%

3).- ECO-estrés con alteración de la motilidad de pared:

• Evento cardiovascular mayor a  5 años: 10%
• Mortalidad a 5 años: 9%

4).- ECO-estrés con isquemia + alteración de la motilidad de pared:

• Evento cardiovascular mayor a  5 años: 17%
• Mortalidad a 5 años: 14%

Prediction of Mortality and Major Cardiac Events by Excercise Echocardigraphy in Patients Whith Normal Excercise Electrocardiographic Testing. Alberto Bouzas-Mosquera, MD. Jesus Pateiro, MD, PhD. Nemesio Alvarez-García, MD, Francisco J Broullon, Victor X Mosquera,  et all, A Caruña. Spain.

 

La severidad y la extensión de la enfermedad coronaria se evalúan mediante las variables:

• Contractilidad: un puntaje de motilidad parietal superior a 1,4 tiene pronóstico adverso (similar a un defecto > del 15% en una perfusión miocárdica).
• Grosor de la pared del ventrículo y
• Engrosamiento del endocardio.

Un Ecocardiograma de esfuerzo normal tiene  un porcentaje de eventos adversos menores al 1%.

.- Picano E. Stress echocardiography. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2004;2:77-88.

.- Mucifora G, Badano LP. Comparison of early dobutamine stress echocardiography and exercise electrocardiogra-phic testing for management of patients presenting to the emergency department with chest pain. Am J Cardiol. 2007;100:1068-73

 

La evaluación de la actividad miocárdica post IAM, se realiza mediante:

• Isquemia residual.
• Función del ventrículo izquierdo.
• Ausencia de viabilidad.

 

La evaluación de la viabilidad miocárdica, se realiza mediante:

• Engrosamiento de la pared, cuando es < de 6 mm tiene muy poca probabilidad de recuperarse con la revascularización.

 

Aumento del consumo de oxigeno por el miocardio, el protocolo que más lo logra es el ejercicio (porque aumenta el inotropismo, el cronotropismo y la presión arterial), le sigue el la dobutamina (que aumenta los mismos parámetros pero en menos intensidad) y finalmente los que menos consumen oxigeno son los que causan hiperemia (dipiridamol y adenosina).

 

Complicaciones generales de ECO estrés:

Se presentan cuando no se respetan las contraindicaciones o no se sigue el protocolo.

.- Muerte:

• 1 en 10.000 con ejercicio.
• 1 en 7.500 con dipiridamol.
• 1 en 5.000 con dobutamina.

.- IAM:

• 1 en 1.000 con ejercicio.
• 1 en 700 con dipiridamol.
• 1 en 350 con dobutamina.

Backmann S. Haug (1999) National registry 1995-1998 on 150.000  stress echo Examinations side effects and complications in  60.448 examinations of the registry 1997-1998 Circulation 100 (suppl) 3401A . 2006 Am J Cardiol 98: 541:543

 

 Rendimiento diagnóstico general del ECO estrés:

De acuerdo al protocolo de estrés el ecocardiograma posee la siguiente S y E:

1).-  Guía de la ACC/HAH 2012, la S y E del ECO estrés con ejercicio o farmacológico global es:

• S: 76%
• E: 88%

2).-  Guía de la ESC 2013 (Sociedad Europea de Cardiología), la S y E por tipo de ECO estrés es:

3)- La S y E por tipo de ECO de estrés farmacológico es:

Am J Cardiol 2.001  87:1193-1196

Circulation 1.994 90: 1168-1176

 

La sensibilidad disminuye hasta cerca del 50% en caso de enfermedad de 1 solo vaso.

La S y E es menor en bicicleta que en la banda sin fin.

El VPP del eco con ejercicio es del 95% y el VPN es del 63, para enfermedad coronaria.

 

Falsos negativos  del ECO estrés:

Se presentan en los siguientes casos:

1).- Cuando no se alcanza la FCe (submáxima) con ejercicio o dobutamina, para diagnóstico de enfermedad coronaria es requisito llegar a la FCe.

2).- Pacientes con beta-bloqueadores (no logra FCe), por eso se deben suspender mínimo 3 días antes (es la principal causa) en ejercicio y dobutamina.

3).- Enfermedad de 1 vaso, principalmente cuando es la circunfleja (sensibilidad del 50%).

4).- Inadecuada ventana.

 

Falsos positivos generales del ECO estrés con ejercicio o farmacológico:

1).- Por disposición anatómica, principalmente en el segmento ínfero basal, cuando la alteración es solo en este segmento con pretest bajo probablemente en es un falso positivo.

2).- Anormalidad en la motilidad del septum interventricular causadas por marcapaso o por BRIHH, porque se despolariza en forma inversa a lo normal. (Con dipiridamol no se presenta este falso positivo)

3).-  BRIHH, que causa despolarización inversa del septum interventricular y retardada del VI, lo cual causa dificultad en la interpretación. (Con dipiridamol no se presenta este falso positivo)

4).- Cirugía de revascularización miocárdica (CRM), porque puede haber interdependencia de segmentos.

5).- Miocardiopatías.

6).- Respuesta hipertensiva al ejercicio.

7).- Operador dependiente.

 

Ventajas generales del ecocardiograma estrés sobre la perfusión miocárdica:

• Brinda información sobre estructuras cardiacas y aorta.
• Económico y resultado inmediato.
• No radiación.

Desventajas generales del ecocardiograma estrés sobre la perfusión miocárdica:

• Operador dependiente.
• Inadecuada ventana acústica.
• Menor exactitud en el segmento ínfero-basal sobre motilidad.
• Menor información sobre viabilidad miocárdica.

 

.- Técnica y reportes del estudio ecocardiograma de estrés:

• Se basa en la comparación de las imágenes en reposo con las de estrés.
• Se toman 4 vistas ecográficas o ventanas ecocardiográficas principales: paraesternal eje largo, paraesternal eje corto, apical 4 cámaras y apical 2 cámaras.
• En cada una de las 4 vistas ecográficas la pared del ventrículo se divide en 3 tercios: basal, medial y apical; y a su vez estos se dividen en 16 segmentos de acuerdo a la circulación coronaria.
• También existen otras ventanas ecográficas adicionales: apical eje largo, apical 5 cámaras, subcostal 4 cámaras, etcétera.
• Luego de adquirir las imágenes en reposo y en estrés se comparan cada ventana en reposo y en estrés.
• La contractibilidad de cada segmento  del ventrículo izquierdo se gradúa en reposos y durante el estrés así:

Normal:          1 punto.

Hipocinesia:    2 puntos

Acinesia:         3 puntos.

Discinesia:      4 puntos.

Aneurisma:     5 puntos.

• Se establece un índice de contractibilidad parietal, el cual es la media de los puntajes de contractibilidad de cada segmento.

 

• En los pacientes revascularizados quirúrgicamente (Bypass) cambia la irrigación por segmentos y por tanto se debe conocer la nueva anatomía de la revascularización.
• La isquemia se identifica cuando un segmento del VI en reposo es normal y durante el ejercicio máximo o en el estrés farmacológico se torna hipocinético y retornando a la normalidad en la fase de recuperación. O también aquel segmento del VI que teniendo una alteración de la motilidad en el reposo empeora con el ejercicio máximo o el estrés farmacológico.

 

Reporte del estudio de ECO estrés.

1).- Estudio normal: Índice de contractibilidad =1 o sea que la contractibilidad de todos los segmentos es normal tanto en reposo como en estrés.     

2).-Estudio anormal: Alteraciones en la contractibilidad basal o aparición de nuevas o empeoramiento de las basales durante el estrés, por segmentos y global.

• Isquemia aguda por oclusión  significativa: Reposo normocinesia y estrés discinesia.
• Isquemia aguda por oclusión  significativa: Reposo hipocinesia y  estrés  acinesia.
• Isquemia crónica adaptada (hibernación): Reposo hipocinesia y estrés baja dosis normocinesia y alta dosis hipocinesia (respuesta bifásica que indica territorio viable en el estudio de la viabilidad miocárdica con dobutamina).
• Revascularizado reciente (atontamiento): reposo hipocinesia y estrés normocinesia a baja dosis e hipercinesia a dosis alta.
• Necrosis: reposo acinesia y estrés acinesia.
• Necrosis: Reposo discinesia y estrés discinesia (no cambia la motilidad trasmural).

3).- Forma y tamaño del ventrículo izquierdo.

 

.- El estudio debe suspenderse en caso de:

1).- Limitación sintomática (dolor, disnea, fatiga o claudicación).

2).- Alteración extensa de la pared miocárdica.

3).- Infradesnivel  del ST mayor a 2 mV con duración mayor a 80 ms.

4).- Supradesnivel del ST mayor a 1 mV en paciente sin IAM previo.

5).- Disminución de la PA sistólica mayor a 40 mmHg respecto a la base.

6).- Por aumento de la PA sistólica mayor a 210 mmHg y la diastólica mayor a 115 mmHg.

 

.- Ventajas sobre la perfusión miocárdica:

• Tiene mejor especificidad.
• Más disponibilidad, menor costo y no radiación.

 

.- Desventajas:

• No se recomienda en BRIHH completo, porque la despolarización anormal del septo interventricular (de derecha a izquierda) y la despolarización retardada del VI, dificulta la detección de la isquemia espontánea o inducida (al contraerse primero el VD desplaza el septo hacia la izquierda y luego al contraerse el VI el movimiento del septo puede ser anormal).