CANCER AVANZADO DE TIROIDES  O ENFERMEDAD AVANZADA  (EA):

Definiciones:

Cáncer Avanzado de Tiroides o Enfermedad avanzada:

Se pueden llamar indistintamente cáncer avanzado de tiroides o enfermedad avanzada, al referirse a dos estados del cáncer diferenciado de tiroides:

1).- Cáncer diferenciado de tiroides con metástasis local.

2).- Cáncer diferenciado de tiroides con metástasis a distancia.

Aclarar que enfermedad avanzada es muy diferente a alto riesgo de recurrencia.

Enfermedad avanzada con diagnóstico sincrónico:

Cuando el dx de cáncer avanzado de tiroides se realiza en el momento de hacerse el diagnóstico de CDT.

Enfermedad avanzada con diagnóstico metacrónico:

Cuando el dx de cáncer avanzado de tiroides se realiza durante el seguimiento o sea en la reclasificación dinámica que se realiza entre los 6 meses siguientes al diagnóstico del CDT.

Epidemiología:

• La EA con diagnóstico sincrónico es aproximadamente el 84% de los casos.
• La EA con diagnóstico metacrónico es aproximadamente el 16% de los casos.
• El 10 a 15% de los CDT presentan enfermedad avanzada debido a metástasis local.
• El 5% de los CDT presentan enfermedad avanzada debido a metástasis a distancia.
• La M1 más frecuente en el CDT es el pulmón con un 36% de los casos en los sincrónicos y 80% en los metacrónicos, seguido pulmón + hueso con un 8 y 7% respectivamente, luego hueso en el sincrónico con el 6% y luego cerebro y pulmón con el 1% en los sincrónicos.
• En cuanto a la extensión local se presenta en un 4% en los sincrónicos y un 13% en los metacrónicos.

Clasificación de los pacientes con enfermedad avanzada según captación de radioyodo (RAI):

1).- G1 o de captación IRA normal.

• M1, principalmente con MTS pulmonares pequeñas o miliariformes.
• Resuelven en un 96% casos con dosis menores de 600 mCi (rango 300 a 600 mCi con promedio de 450 mCi). Se puede decir que si no responde a una dosis de 600 mCi, la respuesta no va a mejorar al aumentar la dosis.
• Tiene una sobrevida similar a la población general.

2).- G2 o de captación IRA inicial pero con persistencia de enfermedad estructural.

• M1, principalmente  pulmonares más grandes.
• Captan el IRA pero continúan la enfermedad.
• Tiene una sobrevida que no sobrepasa los 6 años.

3).- G3 o ausencia de captación IRA desde el inicio o refractario al IRA.

• Sobrevida media que no supera los 3 años.

El riesgo de recurrencia (RR) estructural en los 24 meses siguientes y la mortalidad a 5 años es diferente cuando la enfermedad avanzada es por extensión local que por extensión a distancia así:

.- EA con extensión local:

• Riesgo de recurrencia (RR) a 24 meses es del 57%.
• Mortalidad a 5 años es del 2,6%.

.- EA con extensión a distancia:

• Riesgo de recurrencia (RR) a 24 meses es del 97%.
• Mortalidad general a 5 años es del 20.5%.
• La M1 a pulmón puede permanecer estable sin crecimiento por 3,5 años.
• La sobrevida media de los pacientes con M1 ósea es de 3,5 años; la cual es muy similar a la sobrevida de los pacientes refractarios al IRA, entonces podría decirse que los pacientes con M1 ósea se comportan como refractarios al IRA así lo capten; porque es muy raro que un paciente don M1 ósea logre la curación con IRA.

Recordemos que en forma general el riesgo de respuesta estructural  incompleta en los pacientes con alto RR según la guía ATA 2015 es de 56 a 72%.

Por tanto el comportamiento de la enfermedad avanzada con extensión local y con extensión a distancia es diferentes y por tanto se deben manejar separadamente. Además cuando es M1 el sitio de la M1 predice en la mayoría de los casos la sobrevida libre de progresión (SLP) (p.e. en M1 pulmonar la SLP es de 3,6 a 4 años), y durante este periodo de SLP se puede realizar solamente vigilancia sin tomar conductas activas.

Tratamiento de la enfermedad avanzada en el CDT:

Se debe medir el diámetro de los lesiones metastásicas y se clasifica en:

• Si la suma del diámetro de las lesiones metastásicas es < de 2 cm y no presentan crecimiento en un periodo menor a un año: vigilancia activa.
• Si la suma del diámetro de las lesiones metastásicas es > a 2 cm y presentan crecimiento en un periodo menor a un año: candidato a  uso de ITK (sorafenib).

ENFERMEDAD PROGRESIVA DE LA ENFERMEDAD AVANZADA DEL CDT:

Se define como enfermedad progresiva en la enfermedad avanzada del CDT cuando se presenta alguno de los siguientes criterios:

1).- Dos imágenes con TC con medio de contraste yodado o IRM dependiendo del sitio de las lesiones metastásicas, tomadas con un intervalo de 3 a 12 meses presenta crecimiento > 20% considerando criterios RECIST 1.1.

2).- Aparición de síntomas por las metástasis.

3).- Aparición de nuevas metástasis.

La TG no se usa para definir la enfermedad progresiva de la enfermedad avanzada del CDT, así presenten aumentos, lo cual sería un marcador indirecto pero no nunca como criterio para definirla.

Criterios RECIST 1.1 (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors)

Son criterios publicados en el año 2.000 (RECIST 1.0) que fueron modificados en el año 2.009 (RECIST 1.1) dados por imágenes, cuya utilidad es valorar la respuesta a un tratamiento oncológico.

Las lesiones metastásicas medibles objeto de seguimiento (target o diana) se miden en cortes axiales de un grosor de hasta 5 mm de las imágenes (con excepción de tumores paraespinales, que se miden en el plano sagital o coronal). Estas lesiones target deben medir como mínimo 1 cm de diámetro máximo y si son adenopatías deben ser de mínimo 1,5 cm en el diámetro corto.

Luego se escogen en total 5 lesiones medibles, con un máximo de 2 por órgano, en lo posible que no sean de órganos móviles (ovario, TGI, etc.) y se suman las mediciones de las 5 lesiones target y esta suma es la que se utilizará para el seguimiento y valoración objetiva de la respuesta tumoral. Para escoger las 5 lesiones no tienen que ser las más grandes sino las más definidas y reproducibles. Esta medición se realiza mínimo 4 semanas antes de iniciar la quimioterapia y luego el seguimiento se hace cada 6 a 8 semanas, coincidiendo con el final de cada ciclo de quimioterapia.

No son lesiones medibles las siguientes:

• Lesiones MTS < de 1 cm si son no adenopatías.
• Adenopatías < de 1,5 cm (si son < 1 cm se consideran normales).
• MTS óseas blásticas (las líticas si pueden ser target).
• Lesiones quísticas indeterminadas o complejas (las quísticas simples no son objeto de seguimiento).
• Otro tipo de lesión como son: ascitis, derrame pleural y pericárdico, enfermedad leptomeningea, enfermedad inflamatoria de la mama, linfangitis carcinomatosa cutánea o pulmonar, lesiones en áreas previamente irradiadas (excepto si hay un cambio en el tamaño de la lesión).

De todas maneras las lesiones no medibles y las medibles no incluidas dentro de las 5 target se deben contar y documentar.

En cada evaluación se realiza la categorización de la respuesta en:

.- Respuesta completa (RC): Desaparición de todas las lesiones target.

.- Respuesta parcial (RP): Disminución mayor al 30% de la suma de los diámetros de todas las lesiones target respecto de la medición basal antes de tratamiento.

.- Progresión de la enfermedad (PE): cuando cumple uno de los siguientes criterios:

• Aumento de mínimo el 20% (mínimo 5 mm) de la suma de los diámetros de las MTS target respecto de la menor medición menor anterior (que puede ser la basal pretratamiento o alguna del seguimiento).
• Aparición de una o más lesiones nuevas MTS.

.- Enfermedad estable: No cumple con ninguno de los anteriores parámetros.

La enfermedad progresiva se clasifica en:

• Indolente.
• Potencialmente sintomática y
• Sintomática.