CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES ENDOCRINOS DE GLÁNDULA TIROIDES DE LA WHO AÑO 2017. (1)
Los tumores de la glándula tiroides se dividen en 3 grupos:
- Tumores de células epiteliales (foliculares y no foliculares).
- Tumores no epiteliales.
- Tumores secundarios.
I).- TUMORES DE CELULAS EPITELIALES:
1. Tumores de células epiteliales foliculares:
1.1 Tumores foliculares benignos.
1.1.1 Adenoma folicular.
1.1.1.1 Adenoma folicular clásico.
1.1.1.1.1 Adenoma folicular clásico normofolicular.
1.1.1.1.2 Adenoma folicular clásico microfolicular.
1.1.1.1.3 Adenoma folicular clásico macrofolicular.
1.1.1.1.4 Adenoma folicular clásico Sólido y
1.1.1.1.5 Adenoma folicular clásico Trabecular.
1.1.1.2 Adenoma folicular hiperfuncionante.
1.1.1.3 Adenoma folicular con hiperplasia.
1.1.1.4 Lipoadenoma.
1.1.1.5 Adenoma folicular con núcleo bizarro o extraño.
1.1.1.6 Adenoma folicular con células de anillo de sello.
1.1.1.7 Adenoma folicular con células claras.
1.1.1.8 Adenoma folicular con células fusiformes.
1.1.1.9 Adenoma folicular con células negras.
1.1.2 Tumor trabecular hialinizante.
1.2 Tumores foliculares limítrofes.
1.2.1 Tumor folicular de potencial maligno incierto.
1.2.2 Tumor bien diferenciado de potencial maligno incierto.
1.2.3 Neoplasia folicular de tiroides no invasiva con características nucleares papilares (NFTNICNP).
1.3 Carcinoma papilar de tiroides.
1.3.1 Clásico o convencional (referencia para agresividad / pronóstico ).
1.3.2 Microcarcinoma papilar (baja/ más favorable).
1.3.3 Encapsulado (baja/ más favorable).
1.3.4 Folicular (igual/similar).
1.3.5 Variante warthin - like (igual/similar).
1.3.6 Esclerosante difuso (alta/similar).
1.3.7 Células altas (alta/ menos favorable).
1.3.8 Células en clavo o Hobnail (alto / menos favorable).
1.3.9 Sólido / trabecular (alta / variable).
1.3.10 Células columnares (variable/variable).
1.3.11 Cribiforme morular (no definido).
1.3.12 Con fibromatosis o estroma similar a fascitis (no definido).
1.3.13 Oncocítico (no definido).
1.3.14 Células fusiformes o spindle (no definido).
1.3.15 Células claras (no definido).
1.4 Carcinoma folicular de tiroides.
1.4.1 Mínimamente invasivo (encapsulado con invasión de solo la cápsula).
1.4.2 Encapsulado angioinvasivo.
1.4.3 Ampliamente invasivo.
1.5 Tumor de las células de Hürthle (Oncocítico).
1.5.1 Adenoma de células de Hürthle.
1.5.2 Carcinoma de células de Hürthle.
1.5.2.1 CH mínimamente invasivo.
1.5.2.2 CH encapsulado angioinvasivo.
1.5.2.3 CH ampliamente invasivo.
1.6 Carcinoma pobremente diferenciado.
1.6.1 Insular.
1.6.2 Sólido.
1.6.3 Trabecular.
1.6.4 Carcinoma de células grandes.
1.6.5 Carcinoma pobremente diferenciado de células de Hürthle (yodoresistente).
1.7 Carcinoma anaplásico.
1.7.1 Sarcomatoide.
1.7.2 Células gigantes y
1.7.3 Epitelial.
1.8 Carcinoma de células escamosas.
2).- Tumores de otras células epiteliales diferentes a las foliculares:
2.1 Tumores (carcinomas) tipo glándulas salivales.
2.1.1 Carcinoma mucoepidermoide (indolente/bajo grado)
2.1.2 Carcinoma mucoepidermoide esclerosante con eosinofilia (agresivo).
2.2 Carcinoma mucinoso. (Mal pronóstico).
2.3 Tumores relacionados con el timo:
2.3.1 Tumor tímico ectópico intratiroidéo. (Benigno).
2.3.2 Tumor epitelial fusiforme con diferenciación tipo timo (crecimiento lento buen pronóstico).
2.5 Timoma epitelial intratiroidéo o Carcinoma diferenciación tipo timo (CASTLE) (indolente, buen pronóstico).
III).- TUMORES NO EPITELIALES:
1. Paraganglioma.
2. Tumores de la vaina de los nervios periféricos:
2.1 Schwannoma.
2.2 Tumor maligno de la vaina de nervio periférico.
3. Tumores vasculares.
3.1 Hemangioma,
3.2 Linfangioma
3.3 Angiosarcoma
4. Tumores de músculo liso.
4.1 Leiomioma.
4.2 Leiomiosarcoma.
5. Tumor fibroso solitario.
6. Tumores histiocíticos.
6.1 Tumor de células de Langerhans.
6.2 Enfermedad de Rosai-Dorfman.
6.3 Sarcoma folicular de células dendríticas
7. Linfoma.
8. Teratoma.
III).- TUMORES SECUNDARIOS.
1. Por continuidad:
1.1 Escamocelular de laringe (más común).
2. Por vía sanguínea:
2.1 Pulmón, mama, riñón, colon, esófago, melanoma.
DESCRIPCIÓN:
1).- TUMORES DERIVADOS DE CELULAS EPITELIALES FOLICULARES
1.1).- TUMORES FOLICULARES BENIGNOS:
En este grupo tenemos dos tumores benignos derivados de células foliculares, el adenoma folicular y el tumor trabecular hialinizante.
Adenoma folicular:
Es un tumor benigno de células foliculares diferenciadas encapsulado no invasivo sin características nucleares de cáncer papilar, cuyo principal diagnóstico diferencial es con un nódulo hiperplásico.
Existen 9 tipos de adenomas:
- Adenoma folicular clásico.
- Adenoma folicular hiperfuncionante.
- Adenoma folicular con hiperplasia.
- Lipoadenoma.
- Adenoma folicular con núcleo bizarro o extraño.
- Adenoma folicular con células de anillo de sello.
- Adenoma folicular con células claras.
- Adenoma folicular con células fusiformes.
- Adenoma folicular con células negras.
Los adenomas clásicos se subidividen desde el punto de vista del patrón de crecimiento en 5 subtipos:
- Adenoma folicular clásico normofolicular.
- Adenoma folicular clásico microfolicular.
- Adenoma folicular clásico macrofolicular.
- Adenoma folicular clásico Sólido y
- Adenoma folicular clásico Trabecular.
Tumor trabecular hialinizante:
Es un tumor de células foliculares benigno, que forma trabéculas formadas por células alargadas o poligonales que característicamente posee material hialino en cantidades variables intra o intertrabecular.
1.2).- TUMORES FOLICULARES LIMÍTROFES.
Son llamados también tumor de patrón folicular encapsulado o circunscrito con características nucleares ambiguas o bien desarrolladas del carcinoma papilar de tiroides o sea que tiene características histológicas limítrofes con el carcinoma de diferenciación folicular y comprende 3 entidades (este es uno de los cambios más importantes de esta última clasificación 2017 de la WHO): el tumor folicular de potencial maligno incierto (TF-PMI), el tumor bien diferenciado de potencial maligno incierto (TBD-PMI) y el tumor folicular de tiroides no invasivo con características nucleares papilares (TFTNICNP).
Tumor folicular de potencial maligno incierto (TF-PMI):
Es un tumor formado por células foliculares bien diferenciadas SIN cambios en el núcleo de tipo carcinoma papilar de tiroides que está encapsulado o bien circunscrito sin invasión clara de la cápsula o vascular. Cuando este tumor presenta invasión de la cápsula o vascular se llama carcinoma folicular de tiroides, o sea que este TF-PMI es un estado de transición entre un adenoma folicular y un carcinoma folicular de tiroides.
Tumor bien diferenciado de potencial maligno incierto (TBD-PMI):
Es un tumor formado por células foliculares bien diferenciadas CON cambios en el núcleo completos o parciales de tipo carcinoma papilar de tiroides que está encapsulado o bien circunscrito sin invasión clara de la cápsula o vascular. Cuando este tumor presenta invasión de la cápsula o vascular se llama carcinoma papilar de tiroides, o sea que este TBD-PMI es un estado de transición entre un adenoma folicular y un carcinoma papilar de tiroides.
Tumor folicular de tiroides no invasivo con características nucleares papilares (TFTNICNP):
Es un tumor que se caracteriza histológicamente por:
- Formado por células foliculares de tiroides con patrón de crecimiento exclusivamente o predominantemente folicular.
- Los núcleos de estas células foliculares tienen características de carcinoma papilar de tiroides,
- Presenta una capsula completa (encapsulado) con clara demarcación del tumor del parénquima tiroideo adyacente (no invasivo).
- Además con otras características como son: no poseen cuerpos de psammoma, no posee invasión vascular, no hay necrosis, bajo índice mitótico, memos del 30% con patrón de crecimiento sólido, trabecular o insular.
Por todo lo anterior también es llamado carcinoma papilar de tiroides variedad folicular tipo no invasivo o encapsulado, pero que no se incluye entre la clasificación de los carcinomas papilares de tiroides por su comportamiento extremadamente indolente, caracterizándose además porque poseen la mutación RAS y no la BRAF que es la característica de muchos carcinomas papilares de tiroides. Cuando el tumor se sale de su capsula o sea es invasivo se denomina carcinoma papilar de tiroides variedad folicular invasivo. La diferenciación entre invasivo y no invasivo tiene implicaciones en el enfoque de tratamiento siendo mucho menos agresivo en el TFTNICNP, por ejemplo no requiriendo IRA luego de la hemitiroidectomía.
1.3).- CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES:
Es el tumor endocrino más común.
La WHO describe 15 variantes:
- Clásico o convencional (referencia*).
- Microcarcinoma papilar –MCP- (baja/ más favorable).
- Encapsulado (baja/ más favorable).
- Folicular (igual/similar).
- Variante warthin-like (igual/similar).
- Esclerosante difuso (alta/similar).
- Células altas (alta/ menos favorable).
- Células en clavo o Hobnail (alto / menos favorable).
- Sólido / trabecular (alta / variable).
- Células columnares (variable/variable).
- Cribiforme morular (no definido).
- Con fibromatosis o estroma similar a fascitis (no definido).
- Oncocítico (no definido).
- Células fusiformes o spindle (no definido).
- Células claras (no definido).
Las más comunes son: la clásica, el encapsulado, el MCP, la folicular, esclerosante difuso y altas.
La variante clásica posee la mutación BRAF.
La variante de células en clavo da frecuentemente invasión angiolinfática y extensión extratiroidea.
La variante esclerosante difusa tiene alta incidencia de extensión extratiroidea, metástasis a ganglios cervicales, metástasis a distancia y cortos periodos de sobrevida libre de enfermedad comparada con la variedad clásica, pero la mortalidad es similar a la variante clásica. La mutación frecuente es la RET/PTC y no la BRAF.
En la variante de células altas (células 2 a 3 veces más altas que anchas), éstas deben estar presentes en más del 30% del total de las células del tumor para que sea considerada esta variedad histológica. Tienen mutación BRAF y TERT (mutación de la promotora de la transcripción inversa de la telomerasa).
La variante cribiforme morular es casi exclusiva de mujeres y se asocia en un 33% de los casos al síndrome de poliposis adenomatosa familiar (PAF).
1.4).- CARCINOMA FOLICULAR DE TIROIDES:
Para que se considere carcinoma se requiere invasión de la capsula y / o invasión vascular con ausencia de características nucleares del carcinoma papilar de tiroides o sea es un tumor maligno de células foliculares en el que faltan las características nucleares del carcinoma papilar.
De las tres tipos histológicos el ampliamente invasivo es el más agresivo y de peor pronóstico, luego sigue el encapsulado angioinvasivo y finalmente el mínimamente invasivo.
La invasión vascular de los vasos de la cápsula también son factores pronóstico, ya que con la invasión de 4 o más vasos el pronóstico es peor.
Las principales mutaciones del CFT son la mutación puntual RAS, TERT y la PPARG, los cuales involucran las vías de señalización celular de PI3K/PTEN/AKT y la mutación para la activación del TSHR.
1.5).- TUMOR DE CÉLULAS DE HÜRTHLE (ONCOCÍTICO):
Puede ser denominado como de células de Hürthle u oncocítico, porque están formados por células con cambios llamados oncocíticos que son citoplasma granular (mitocondrias), núcleo grande central y nucléolos prominentes.
Posee mutaciones en el ADN mitocondrial, en la via de señalización Wnt/β-catenina y PI3K- AkT – mTOR, RAS y via se señalización PA X8 / PPA RG.
Adenoma de células de Hürthle:
Es un tumor benigno, sin invasión de la capsula y/o vascular.
Carcinoma de células de Hürthle (CH):
Es un tumor con invasión de la capsula y/o vascular. El carcinoma de células de Hürthle se subclasifican igual que el CFT o sea en: mínimamente invasivo, encapsulado angioinvasivo y ampliamente invasivo.
Este carcinoma es más común en hombres que mujeres y es más frecuente en personas de más edad que el CPT y CFT. Además al momento del diagnóstico por lo general son más grandes, está en etapas patológicas más avanzas que los CFT y son relativamente resistentes al radioyodo. (2)
A diferencia del CFT el CH puede extenderse a ganglios linfáticos cervicales, y el pronóstico se relaciona con la invasión vascular. Así como otras neoplasias de célula foliculares se puede transformar en un carcinoma anaplásico.
1.6).- CANCER DE TIROIDES POBREMENTE DIFERENCIADO:
Es un tumor de células foliculares con respuesta lo general pobre al radioyodo (3).
Tiene 3 formas de crecimiento: sólido, trabecular e insular.
Existe una variable histológica pobremente diferenciada de células de Hürthle y otra de células grandes.
En ocasiones es llamado carcinoma insular.
1.7).- CARCINOMA ANAPLASICO (CA):
También es derivado de células foliculares pero indiferenciadas. Es uno de los tumores más agresivos y por lo general los pacientes mueren al año del diagnóstico. Tiene gran extensión local así como metástasis regional y a distancia.
El carcinoma anaplásico puede ser de novo o como resultado de la evolución especialmente de un papilar y se caracteriza en 3 patrones:
- Sarcomatosos.
- De células gigantes y
- Epitelial.
El CA es positivo para citoqueratina, PAX-8 es positivo en el 50% de los casos, y TTF-1 es usualmente negativo.
1.8).- CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS:
Tiene presentación y pronostico similar al anaplásico e incluso puede ser considerado una variante histológica desde el punto de vista biológico.
Este tumor está compuesto en su totalidad o predominantemente con células con diferenciación escamosa, el cual es muy raro, solo se han reportado 100 casos.
Es positivo para mutación en p53, mutación del gen BRAF y del PAX-8, siendo esta última importante para diferenciarlo de un carcinoma escamoso secundario de órgano adyacente especialmente de la laringe.
Resaltar que tanto el CA como el CPT pueden tener áreas de diferenciación escamosa.
2).- OTROS TUMORES DE CELULAS EPITELIALES DIFERENTES A CELULAS FOLICULARES.
2.1).- TUMORES (CARCINOMAS) TIPO GLANDULA SALIVALES.
2.1.1 Carcinoma mucoepidermoide.
Tumor maligno de bajo grado con comportamiento biológico indolente.
Es positivo para mutación PAX-8 y TTF-1.
Puede coexistir con el CPT y pude transformarse en un carcinoma pobremente diferenciado o en un anaplásico.
2.1.2 Carcinoma mucoepidermoide esclerosante con eosinofilia.
Tumor maligno con diferenciación epidermoide y glandular con estroma esclerótico con infiltrado linfocitario y eosinofílica. Es un tumor agresivo con potencial extensión extratiroidea y metástasis a distancia.
2.2 CARCINOMA MUCINOSO.
Tumor maligno muy raro de pronóstico pobre, positivo para mutación PAX-8 y TTF-1, caracterizada porque sus células están rodeadas de mucina.
2.3). TUMORES RELACIONADOS CON EL TIMO:
2.3.1 Tumor tímico ectópico intratiroidéo.
Es benigno.
2.3.2 Timoma epitelial intratiroidéo / carcinoma mostrando diferenciación tipo timo (CASTLE).
Es maligno pero indolente con excelente resultado luego del tratamiento quirúrgico.
2.3.3 Tumor epitelial fusiforme con diferenciación tipo timo:
Tumor maligno con crecimiento lento de buen pronóstico.
II).- TUMORES NO EPITELIALES:
Todos son raros.
1. Paraganglioma.
2. Tumores de la vaina de los nervios periféricos:
2.1 Schwannoma.
2.2 Tumor maligno de la vaina de nervio periférico.
3. Tumores vasculares.
3.1. Hemangioma,
3.2 Linfangioma
3.3 Angiosarcoma (Tiene peor pronóstico que el anaplásico).
4. Tumores de músculo liso.
4.1 Leiomioma.
4.2 Leiomiosarcoma.
5. Tumor fibroso solitario.
6. Tumores histiocíticos.
6.1 Tumor de células de Langerhans.
6.2 Enfermedad de Rosai-Dorfman.
6.3 Sarcoma folicular de células dendríticas
7. Linfoma (es el más común de los no epiteliales y entre ellos el L. de células B grandes es el más común), tiene buen pronóstico.
8. Teratoma.
III).- TUMORES SECUNDARIOS
1. Por continuidad:
1.1. Escamocelular de laringe (más común).
2. Por vía sanguínea:
2.1 Pulmón, mama, riñón, colon, esófago, melanoma.
BIBLIOGRAFIA DE CLASIFICACIÓN TUMORES OMS.
GENERALIDADES
EPIDEMIOLOGIA DE LOS CANCERES DE TIROIDES EN GENERAL:
- El cáncer de tiroides es el cáncer endocrino más común.
- El cáncer de tiroides son el 1 a 2% de todos los cánceres.
La incidencia de los canceres de tiroides han aumentado al parecer por:
.- Mayor uso de US de cuello.
.- Mejores servicios de salud.
.- Mejores condiciones socioeconómicas.
.- Otros que pueden estar asociados son:
- Mayor incidencia de obesidad.
- Mayor incidencia de resistencia a la insulina.
- Mayor consumo de yodo (predispone al CPT)
- Mayor uso de radioterapia en cuello y cabeza (predispone a CPT).
Sin embargo la mortalidad no ha aumentado.
La sobrevida a 5 años y 10 años en forma general (a manera de información de cultura general, sin soporte bibliográfico adecuado y sin distinguir si hay o no compromiso N1 o M1) es:
- CPT sobrevida a 5 años es del 96% y a 10 años del 93%
- CFT sobrevida a 5 años es del 91% y a 10 años del 85%
- CMT sobrevida a 5 años es del 80% y a 10 años del 75%
- CAT sobrevida a 5 años es del 14% y a 10 años del 14%
Entre los más comunes la incidencia es:
- Cáncer papilar, el más común (70% de los casos),
- Cáncer folicular (20% de los casos),
- Cáncer anaplásico (5% de los casos),
- Linfomas (5% de los casos) y
- Cáncer medular de tiroides (2% de los casos)
