DIURETICOS*.

Asa de Henle: Debemos recordemos que el asa de Henle posee una porción descendente y otra ascendente. La porción descendente, localizada a continuación del túbulo contorneado proximal, posee una zona ancha localizada en la corteza y una zona delgada localizada en la médula renal. Esta porción descendente tiene poca permeabilidad a los iones (incluido el Na) y la urea, mientras que es muy permeable al agua, de hecho en esta porción se reabsorbe el 20% del agua filtrada el glomérulo, lo cual sucede a través de los canales de aquaporina tipo 1 (AQO1). Esto es debido a que las células epiteliales forman un tejido epitelial fino (sin bordes en cepillo), las cuales no poseen casi actividad metabólica (pocas mitocondrias). El agua reabsorbida en esta porción pasa a los vasos rectos arteriolares de la médula renal para integrarse nuevamente a la circulación general.

La porción ascendente posee una porción delgada localizada en la medula interna (con un epitelio semejante al de la porción descendente) y una porción gruesa localizada en la medula externa y la corteza que tiene un epitelio grueso con bordes en cepillo y con una intensa actividad metabólica. Toda la porción ascendente (delgada y gruesa) es en cambio impermeable al agua. Las células epiteliales de la porción gruesa del asa ascendente posee en su borde apical proteínas trasmembrana llamadas bombas Na⁺/K⁺+2Cl^-, también unos canales de Na⁺/H⁺ (hidrogeniones) y canales de K⁺;  en el borde basolateral de estas células epiteliales se encuentran proteínas de bombas Na⁺/K⁺ ATPasa  y canales para K⁺ y Cl^-. Estas bombas y canales son los que realizan los intercambios iónicos entre la luz del asa, las células epiteliales, el intersticio y la circulación de los vasos rectos de la médula renal.

• La bomba Na⁺/K⁺+2Cl^- reabsorbe de la luz del asa a la célula epitelial 1 Na⁺, 1K⁺ y 2Cl^-.
• Luego la bomba bombas Na⁺/K⁺ ATPasa  bombea de la célula epitelial al intersticio 3 Na⁺ e ingresa 2 K⁺. Esta bomba mantiene bajo el nivel de Na⁺ intraepitelial.
• El Cl que ingresa a la célula epitelial difunde por los canales de Cl de la membrana basocelular hacia el intersticio.
• EL K intracelular a su vez sale de la célula epitelial hacia el intersticio y nuevamente hacia el lumen del asa mediante sus propios canales.
• También por el mecanismo de cotrasporte la célula epitelial media la reabsorción de Na⁺ y la secreción de hidrógenos.
• Finalmente debido a una ligera carga positiva mayor en la luz del asa respecto del líquido intersticial se realiza una reabsorción paracelular de Na, K, Mg y Ca.

Por lo anterior la orina que ingresa al asa de Henle en un principio aumenta su concentración (por la difusión del 20% del agua en la porción descendente), pero una vez ingresa a la porción ascendente se realiza la reabsorción del 25% de los iones de Na, K y Cl, sin absorción de agua, lo cual hace que la orina que sale del asa de Henle está muy diluida.

Los diuréticos de asa como la furosemida y otros (ácido etacrínico y bumetanida) tienen su mecanismo de acción al bloquear la bomba de Na⁺/K⁺+2Cl^-, lo cual lógicamente impide la reabsorción de los iones de Na⁺, K⁺ y Cl^-, lo cual hace que la orina que sale del asa de Henle presente una alta osmolaridad.

Túbulo contorneado distal.

Histológica y funcionalmente posee dos porciones, una inicial que es continuación del asa de Henle y una distal que es funcionalmente similar al túbulo colector.

En la parte inicial encontramos la mácula densa que hace parte del complejo yuxtaglomerular, el cual tiene por función realizar una retroalimentación del FG y del flujo sanguíneo. En esta primera parte las células epiteliales de túbulo poseen en su borde apical una proteína cotrasportadora de Na+ y Cl-, la cual mueve estos iones desde la luz del túbulo al citoplasma. En su membrana basobasal esta células poseen la misma bombas Na⁺/K⁺ ATPasa  que realiza igual función que en la porción ascendente del asa de Henle o sea mantiene bajas las concentraciones de Na+ intracelular por transporte al intersticio el cual intercambia por K+ que trae de la circulación general. El Cloro que ingresa de la luz tubular pasa al intersticio de la capa cortical del riñón por canales propios que posee la membrana basobasal de la célula epitelial. La cantidad de sodio reabsorbida en este tramo es del 5% del total filtrado.

Esta primera parte del túbulo distal (igual que la segunda) es casi impermeable al agua y a la urea.

Los diuréticos tiazídicos como la Hidroclorotiazida, la clorotiazida, indapamida y la clortalidona tienen su mecanismo de acción al inhibir el cotrasporte de Na⁺ y Cl^-.

La porción distal del túbulo distal, debido a que su fisiología es muy similar a la porción cortical del túbulo colector se explica en este momento. Es conocido como segmento diluyente debido a que es impermeable al agua (igual que la porción ascendente del asa de Henle) así mismo tampoco es permeable a la urea la parte correspondiente al TP pero si se reabsorbe alguna cantidad en el túbulo colector medular. Sin embargo esta impermeabilidad al agua es mediada por la hormona Antidiurética o ADH llamada también vasopresina, la cual cuando está presente en altas concentraciones convierte estos segmentos del túbulo distal y del túbulo colector permeables al agua, siendo por tanto un mecanismo regulador de la concentración de la orina. El epitelio de estos segmentos poseen dos tipos de células las principales y las intercaladas.

Las células principales tienen en su membrana basobasal la bombas Na⁺/K⁺ ATPasa, la cual cumple la misma función o sea mantener bajas concentraciones de Na intracelular epitelial y transportar K+ de la sangre a la célula epitelial manteniendo altas concentraciones de este catión intracelular; y así mismo también poseen canales de Cl para el transporte del anión Cl- del citoplasma celular a la sangre. Por su parte la membrana apical posee canales para Na y canales para K que actúan por gradiente de concentración el primero en sentido de la luz tubular al citoplasma celular y el segundo en sentido inverso. La aldosterona tiene su acción fisiológica activando estos canales de Na y K o sea que esta hormona estimula la reabsorción de sodio y la secreción de K. Precisamente los diuréticos ahorradores de potasio actúan sobre estas células mediante dos mecanismos según el tipo de medicamento: Unos actúan como antagonistas de los receptores de la hormona aldosterona y por tanto no permite que la hormona estimule los canales de Na y K y por tanto no se reabsorbe Na ni se secreta K; el diurético ahorrador de potasio antagonista de los receptores de aldosterona es la espironolactona y los otros diuréticos actúan  bloqueando directamente los canales de Na y por tanto no permiten su reabsorción esto lleva a que la bombas Na⁺/K⁺ ATPasa  no pueda intercambiar Na intracelular por K de la sangre (intersticio) y por tanto tampoco habrá K para secretar a nivel tubular. Los diuréticos ahorradores de potasio que actúan bloqueando los canales de Na a nivel apical son la amilorida y el triamtereno.

Las células intercaladas son importante para el equilibrio ácido base, para lo cual tienen el aparato enzimático de la anhidrasa carbónica, la cual cataliza la reacción entre el agua y el dióxido de carbono para formar ácido carbónico el cual luego se disocia en bicarbonato e hidrogeniones. Luego los hidrogeniones se secretan hacia la luz tubular por una proteína transportadora Hidrógeno ATPasa en el cual se reabsorbe cationes de K. Los bicarbonatos disociados quedan disponibles para ser transportados por la membrana basobasal a la circulación general.

Túbulo colector medular.

Reabsorben el 10% del Na y agua de la orina filtrada.  Sin embargo  con concentraciones altas de ADH se reabsorbe ávidamente el agua y concentra los solutos de la orina con la producción de orina concentrada.

En esta región del túbulo colector si es muy permeable a la urea tanto pasando fácilmente del lumen al citoplasma de las células epiteliales y de estas al intersticio, lo que aumenta la osmolaridad de este espacio con el fin de formar orina concentrada.

Finalmente al igual que el túbulo colector cortical esta porción también secreta iones hidrogeniones participando igualmente el equilibrio acido base.

1).- DIURETICOS DE ASA: furosemida, bumetanida y ácido etacrínico.

Por aumentar las concentraciones de Na⁺ en la orina que sale del asa de Henle hace que se produzca un mecanismo compensatorio de aumento de la reabsorción de Na⁺ a nivel de la porción cortical del túbulo colector, lo cual está mediado por la aldosterona, la cual estimula los canales de Na⁺  y de K⁺  a ese nivel. Como consecuencia tenemos en primer lugar la perdida  de K⁺ a nivel del TCD generándose una hipocalemia y en segundo lugar se da una pérdida de hidrogeniones generándose una alcalosis y a pesar de esto no se logra reabsorber el total del sodio que se dejó de reabsorber en el asa de Henle en su porción gruesa ascendente medular externo (25%) y en consecuencia también se padece de hiponatremia.

Los efectos adversos de los diuréticos de asa son:

• Hiponatremia: por bloqueo de bomba de Na⁺/K⁺+2Cl^-  (aunque induce la reabsorción en TCD).
• Hipocloremia: por bloqueo de bomba de Na⁺/K⁺+2Cl^-  a nivel del asa Henle.
• Hipocalemia: por bloqueo de bomba de Na⁺/K⁺+2Cl^-  y por intercambio con Na⁺ en TCD.
• Hipocalcemia.
• Alcalosis, porque induce reabsorción compensadora de Na⁺ en intercambio con H⁺ (bomba Na⁺/H⁺)
• Hiperuricemia.
• Hiperglicemia.
• Ototoxicidad (nunca asociar con macrólidos).
• Anemia.
• Leucopenia.
• Trombocitopenia.

2).- DIURETICOS TIAZDICOS: hidroclorotiazida, clorotiazida y clortalidona

El mecanismo de acción de los diuréticos tiazídicos se da a nivel de la primera porción del túbulo distal bloqueando la proteína de cotrasporte de Na⁺/Cl^-, la cual reabsorbe Na⁺ y Cl^- de la luz tubular a las epiteliales. Como consecuencia no se puede absorber el 5% del sodio y produce las mismas consecuencias de los diuréticos de Asa con la principal manifestación de una alcalosis hipocalémica hipoclorémica.

Los efectos adversos de los diuréticos tiazídicos son:

.- Iguales a los de asa con las siguientes diferencias:

• Que los tiazídicos dan hipercalcemia, mientras que los de asa dan hipocalcemia.
• La principal manifestación de los tiazídicos es la alcalosis hipoclorémica hipocalémica, aunque los de asa también la dan pero no tan manifiesta.
• Entre las manifestaciones metabólicas la más grave es que producen pancreatitis.

3).- DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO: Espironolactona, Amilorida y Triamtereno.  

Los diuréticos ahorradores de potasio sean antagonistas de receptores de aldosterona (espironolactona) y bloqueadores de los canales de sodio (amilorida y triamterene) a nivel de la porción distal del túbulo distal y la porción cortical del túbulo colector, debido a que estos impiden la secreción de K⁺ y de hidrogeniones, su administración ocasiona acidosis hipercalémica.

La espironolactona posee un efecto antiandrogénico y por esa razón se utiliza en el tratamiento del acné.