ENFERMEDAD DE COPE.

 

ENFERMEDAD DE COPE O BOCIO NODULAR TÓXICO:(1)

La enfermedad de Cope o bocio nodular tóxico (BNT), es un bocio que posee un adenoma cuya función de sus tirocitos y producción de hormonas tiroideas no es dependiente de la TSH ni de anticuerpos estimulantes del receptor de TSH, de esta manera la producción y secreción de HT conduce a una supresión de la TSH hipofisaria y al reposo o quiescencia del tejido tiroideo no autónomo, lo cual resulta en un estado de tirotoxicosis.

 

ETIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD DE COPE:(1)

Se deben a mutaciones de los genes que codifican para la proteína G acoplada a los TSHR, específicamente para la subunidad α.

La prevalencia de la enfermedad de Cope es inversamente proporcional a la ingesta de yodo, siendo más común el BMNT y los pacientes eutiroideos que viven en zonas con deficiencia de yodo presentan hasta en el 40% de los casos, focos de tejido tiroideo autónomo.

Según la OMS cuando los nódulos poseen una cápsula bien definida se clasifican como neoplasias foliculares encapsuladas o verdaderos adenomas, y cuando carecen de la cápsula se denominan nódulos adenomatosos.

Los nódulos presentan cambios que tienen que ver con la edad del nódulo como son: hemorragias, calcificaciones e involuciones pseudoquísticas.

Los pacientes con BNT tienen un riego de desarrollar tirotoxicosis con una incidencia anual del 4%, siendo que en los adenomas menores de 2,5 cm el riesgo es del 2 al 5% y los mayores de 3 cm el riesgo es del 95%. Estas tasas se aumentan cuando se expone el paciente (inadvertidamente) a compuestos yodados.

 

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE  COPE.

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis:

• Síntomas tirotoxicosis, similar al de cualquier tirotoxicosis.
• En pacientes añosos (que es la población más frecuente en este tipo de tirotoxicosis) presentan son con frecuencia mono, oligo o paucisintomáticos (pocos síntomas), siendo los más frecuentes las arritmias (FA) y la anorexia.
• Síntomas compresivos: disfagia, disnea y disfonía.

 

1.2).- Examen físico:

• Bocio con nódulo palpable.
• Singo del opérculo torácico, evidenciable con la maniobra de Pemberton.

 

2).- Laboratorio clínico:

• Perfil tiroideo: TSH suprimida (<0,4 uUI/ml), T4 y T3 aumentadas.

 

3).- Imágenes:

• US: nódulo.
• GMG: zonas de hipercaptación con resto de parénquima tiroideo hipocaptante o suprimido.

 

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE COPE:

El tratamiento inicial puede ser: (RECOMENDACIÓN 37 GUIA ATA 2016) (12)

• Cirugía: Hemitiroidectomía, istmectomia o extirpación del adenoma.
• Yodoterapia.
• Dosis bajas de MTZ por largo tiempo, podría ser el menos recomendado.

Existen terapias alternativas como la instilación percutánea de etanol (IPE) y la ablación por radiofrecuencia y laser, sin embargo la guía ATA no las recomienda. RECOMENDACIÓN 57 ATA 2016 (12), aunque en mi modesto concepto son terapia con muchas ventajas.

 

1).- Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Cope.

Puede ser Hemitiroidectomía, istmectomia o extirpación del adenoma o incluso tiroidectomía total, siendo una ventaja la rápida respuesta (en días).

.- Indicaciones tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Cope:

• Bocio muy grande (Volumen > a 80 cc).
• Necesidad o deseo del paciente de control tirotóxico rápido.
• Presencia de síntomas compresivos.
• Deseo del paciente de continuar eutiroideo luego del tratamiento.
• Sospecha de malignidad clínica o citopatológica en un nódulo.
• Coexistencia de hiperparatiroidismo con indicación quirúrgica.
• No deseo de exposición a radiación

No deben haber recibido soluciones yodadas porque aumentan el riesgo de exacerbación de la tirotoxicosis y de tormenta tiroidea durante la cirugía, pero debe estar eutiroideo con MTZ con o sin beta bloqueadores para poder ser llevado a cirugía. RECOMENDACIÓN 46  ATA 2016 (12)

 

.- Contraindicaciones del  tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Cope: (igual a E. Plummer).

• Comorbilidades importantes: cardiovasculares, pulmonares, cáncer terminal.
• No acceso a cirujano con experiencia.
• Embarazo (relativa), no se debe realizar en primer trimestre (teratogenia por anestésicos y riesgo de aborto) ni en el tercer trimestre (riesgo de parto prematuro), se debe realizar en fase final del 2do trimestres, y solo en casos que no se puedan usar los FAAT (específicamente PTU), aunque en este trimestre el riesgo de iniciar trabajo de parto es del 4.5 a 5.5%. (22)

 

.- Complicaciones de tratamiento quirúrgico de la E. de Cope (diferentes a TT, que son iguales al tratamiento del BMNT):

• Falla en el tratamiento en <1% casos. (12) (44)
• Hipotiroidismo en el 2 a 3% de los casos. (12)
• Lesión del nervio recurrente laríngeo en < 2% casos.

En caso de falla en el tratamiento es indicativo de mala técnica quirúrgica y se debe indicar tratamiento con yodoterapia (la reintervención no está indicada por elevado riesgo de complicación de lesión del NRL o de hipoparatiroidismo) (28). 

 

2).- Terapia con ¹³¹I de la enfermedad de Cope:

La respuesta al tratamiento se da en el 75 % de los pacientes en los siguientes 3 meses y el 89% han respondido a los 12 meses. (12) (45). Con una tasa de éxito general del 93.7% (31), teniendo la desventaja respecto de la cirugía en que el tiempo de latencia para lograr el estado eutiroideo es de 6 a 12 semanas.

 

.- Indicaciones de IRA en enfermedad de Cope: (12)

• Edad avanzada.
• Comorbilidades significativas.
• Cirugía previa o cicatriz en cara anterior de cuello.
• Bocio pequeño.
• Deseo del paciente de evitar la cirugía y sus posibles complicaciones.

 

.- Dosis del IRA en tratamiento de enfermedad de Cope:

Puede ser una dosis fija o calculada.

• Dosis fija de 10 a 20 mCi.
• Dosis calculada: 150 a 200 uCi/g calculado del tamaño del nódulo, cuyo valor se debe corregir con la captación del IRA a las 24 horas. RECOMENDACIÓN 43 GUIA ATA 2016.

Como efecto adverso de la terapia con ¹³¹I, se tiene el hipotiroidismo el cual ocurre: (12) (46)

• En un 7.6% al año.
• En el 28% a los 5 años.
• En el 46% a los 10 años.
• En el 60% a los 20 años.

 

El hipotiroidismo es más frecuente cuando existe presencia de Ab antitiroideos y cuando al momento de la yodoterapia la TSH no está suprimida (por uso de FAAT previos). (12).

El AST raramente es eliminado con la yodoterapia y por tanto requiere seguimiento continuo, solo disminuyendo el tamaño en un 35% a los 3 meses y un 45% a los 2 años. (12) (45)

 

.- Contraindicaciones de la terapia con IRA en enfermedad de Cope:

• Embarazo y lactancia.
• Mujeres que planeen embarazo antes de 6 meses.
• Coexistencia con cáncer de tiroides.
• Imposibilidad de cumplir medidas de radioprotección.

 

.- Complicaciones de la terapia con ¹³¹I de la enfermedad de Cope:

• Persistencia del HPeT del 6 al 18% de los casos. (12) (44)(45)
• Recurrencia del HPeT del 3 al 5% de los casos. (12) (44)(45)
• Transición del AST en una enfermedad de Graves de inicio reciente en el 4% de los casos. . (12) (47)

Luego de la yodoterapia se debe realizar seguimiento con T4L y TSH cada mes o mes y medio por 6 meses o hasta que el paciente esté eutiroideo (con o sin suplencia hormonal). RECOMENDACIÓN 44 ATA 2016 (12)

Si luego de 6 meses de la yodoterapia persiste el hipertiroidismo clínico o bioquímico se puede tomar las siguientes conductas: RECOMENDACIÓN 45 ATA 2016 (12)

• Hipertiroidismo leve: se puede administrar MTZ y seguir monitoreo hasta que el IRA logre su efectividad (1 año o más).
• Hipertiroidismo con mínima respuesta a los 3 meses también se sugiere el retratamiento.
• Persistencia del hipertiroidismo luego de los 6 meses, se sugiere el retratamiento con yodoterapia.
• Hipertiroidismo severo o refractario se sugiere la cirugía.

 

.- Reacciones adversas a la terapia con IRA en la enfermedad de Cope:

Son raros pero puede ocurrir:

• Sensación de apretamiento en el cuello.
• Dificultad para respirar, estridor y disfonía.
• Inflamación del cuello.
• Disfagia.

Si las reacciones adversas son severas se puede usar corticoides.

 

3).- Fármacos de acción antitiroidea (FAAT):

Solo tienen por utilidad lograr títulos de T3 y T4 dentro de los niveles de eutiroidismo, para luego definir el tratamiento definitivo, aunque los niveles de TSH continúen suprimidos.

• Metimazol: dosis de 0,5 mg/kg/día (dosis máxima 60 mg/día) dividido en dosis cada 12 u 8 horas.
• Propiltiouracilo: dosis de 5 mg/kg/día (dosis máxima 600 mg/día) dividido en dosis cada 6 u 8 horas.

 

.- Indicaciones de FAAT en manejo de la enfermedad de Cope:

En la guía ATA 2016 en la RECOMENDACIÓN 37 y 39 manifiestas que los FAAT y específicamente el MTZ estaría indicado a dosis bajas por largo tiempo, pero es el tratamiento menos recomendado y solo en casos específicos, como son:

• No deseo del paciente a exposición de la cirugía y de radiación.
• Corta expectativa de vida.
• No candidato para IRA o cirugía.
• No importancia a medicación con FAAT de por vida, porque no inducen remisión y por tanto presentan recaída cuando se suspenden.
• Debe ser administrados previamente, a todo paciente que vaya a recibir IRA en el que se considere que pueda empeorar la tirotoxicosis luego de la terapia, o sea en aquellos que se encuentren muy sintomáticosy en pacientes asintomáticos pero con factores de riesgo para complicaciones como son los mayores de 60 años o con enfermedad cardiovascular. RECOMENDACIÓN 39 ATA 2016 (12).
• En pacientes con riesgo de complicaciones por empeoramiento de la tirotoxicosis (muy sintomáticos o asintomáticos mayores de 60 años o con comorbilidad cardiovascular) se debe reiniciar el FAAT (MTZ) entre 3 a 7 días luego de la terapia. RECOMENDACIÓN 40 ATA 2016 (12)

 

4).- Terapia antiadrenérgica con Beta-Bloqueadores en enfermedad de Cope:

Podemos usar propranolol.

Indicación de terapia con Beta-Bloqueadores:

• Control sintomático antes de definir la terapia definitiva.
• Debe ser administrados en todo paciente que vaya a recibir IRA, que se encuentre sintomático (principalmente síntomas adrenérgicos) y en pacientes asintomáticos pero con factores de riesgo cardiovascular para evitar arritmias pos-terapia (mayores de 60 años o con enfermedad cardiovascular). RECOMENDACIÓN 38 ATA 2016 (12)(39)

 

5).- Instilación percutánea con etanol:

Consiste en instalar etanol al 95%  (dosis promedio de 10 ml dependiendo del tamaño del nódulo) en forma ecodirigida dentro de los nódulos, en un promedio de 4 a 8 sesiones con intervalos de 2 semanas entre cada sesión, induciendo necrosis por coagulación del tejido autónomo. (40)

La tasa de curación es del 78% (41) al 95% de los casos, (1) con una reducción >50% del tamaño del nódulo  en el 92% casos.

Está indicado en los pacientes con contraindicación de la cirugía, la yodoterapia y los FAAT. RECOMENDACIÓN 57 ATA 2016 (12)

Entre los efectos adversos de esta terapia tenemos:

• Dolor anterior transitorio moderado a severo en el 90% de los casos.
• Hiperpirexia en el 8% de los casos.
• Disfonía transitoria en el 5% de los casos (parálisis del NRL).
• Hematomas en el 4% de los casos.
• Formación de abscesos.
• Necrosis de la laringe y piel adyacente.(42)
• Inducción de fibrosis con cicatriz que involucra estructuras peritiroideas que puede aumentar la iatrogenia en caso de requerirse cirugía.

 

6).- Ablación con radiofrecuencia y terapia con Laser.

 Para reducir el tamaño nodular es más efectiva la radiofrecuencia que el láser.

La tasa de éxito con ésta terapia es del 80%, permaneciendo autónomos el 20% de los nódulos en la gammagrafía y el 18% de los pacientes continúan hipertiroideos. La única complicación es dolor durante el procedimiento y la tasa de hipotiroidismo es del 0%. (43)