CRISIS TIROTOXICA O TORMENTA TIROIDEA.

La crisis tirotóxica o tormenta tiroidea es una emergencia médica debida a la exacerbación de los síntomas de una tirotoxicosis, consecuencia de una respuesta desproporcionada al estímulo excitador, la que puede poner en riesgo la vida del paciente, que se caracteriza básicamente por hipertermia, taquicardia y alteraciones neurológicas.

La tormenta tiroidea puede ser la complicación de cualquier tirotoxicosis, pero la mayoría son complicaciones de la Enfermedad de Graves-Basedow y en menor frecuencia de un bocio multinodular hiperfuncionante (enfermedad de Plummer) o de un adenoma tóxico.

 

EPIDEMIOLOGÍA DE LA CRISIS TIROTÓXICA O TORMENTA TIROIDEA:

Fue descrita por primera vez en 1947, siendo más frecuente en adultos, la cual si no se le trata adecuadamente tiene una mortalidad del 8 al 25%. (1) (2)

 

Factores desencadenantes de la crisis tirotóxica o tormenta tiroidea:

Los factores desencadenante pueden ser de origen tiroideo y de origen no tiroidea.

Entre los factores desencadenante de origen tiroideo tenemos:

• Retiro brusco del tratamiento antitiroideo,
• Aporte exógeno masivo de hormonas tiroideas,
• Administración alta de fármacos que poseen yodo, como los medios de contraste o la amiodarona, desencadenado el fenómeno de Job-Basedow,
• Complicación del tratamiento con ¹³¹I por destrucción masiva de los tirocitos,
• Complicación del tratamiento quirúrgico de una tirotoxicosis, aunque ahora es raro porque para realizar la cirugía se exige que el paciente este eutiroideo,
• Palpación vigorosa de la glándula tiroides.

Entre los factores desencadenante de origen NO tiroideo tenemos:

• Complicación de una cirugía extratiroidea en un paciente con tirotoxicosis no diagnosticada,
• Complicación de una cirugía extratiroidea en un paciente con tirotoxicosis mal controlada,
• Aumento de disponibilidad de hormonas tiroideas libres por saturación de las proteínas plasmáticas que las trasporta en forma inactiva,
• Disminución del catabolismo hepático y/o renal de las hormonas tiroideas ocasionado por insuficiencias hepáticas y/o renales,
• Estrés por infecciones, cetoacidosis diabética, IAM, politraumatismo, eclampsia, parto o cesáreas,
• Iatrogenia por simpaticomiméticos.

 

FISIOPATOLOGÍA DE LA CRISIS TIROTÓXICA O TORMENTA TIROIDEA:

La mayor parte de las manifestaciones clínicas de la crisis tirotóxica o tormenta tiroidea se deben a la hiperactividad del sistema nervioso simpático (hipertonía simpática), pero esta hiperactividad del SNS no se debe al aumento de catecolaminas (las cuales se encuentran en valores normales) sino al aumento de la síntesis de receptores β adrenérgicos en la membrana celular de las células que los contienen, como por ejemplo el sistema cardiovascular; este aumento de la síntesis de receptores β adrenérgicos (proteogénesis) hace parte del mecanismo de acción genómico de las HT. Entonces tenemos que los síntomas simpáticos de las crisis tirotóxicas o tormentas tiroideas se deben al aumento de la sensibilidad a concentraciones normales de catecolaminas en las células diana, mediado por el aumento de receptores β adrenérgicos. Por lo anterior la importancia del uso de los medicamentos β-bloqueadores adrenérgicos en el tratamiento de la crisis tirotóxica o tormenta tiroidea.

 

La explicación fisiopatológica de la hipertermia se debe a dos mecanismos, el primero al incremento de la lipólisis (creo que por efecto simpático al presentar el adipocito mayor sensibilidad a la adrenalina por aumento de la disponibilidad de receptores β adrenérgicos, por un mecanismo genómico de las hormonas tiroideas, lo cual dispara la lipólisis. VER GRAFICO 20 CAUDERNO ROJO) y luego al desacople de la cadena trasportadora de electrones (por mecanismo de acción no genómico de las hormonas tiroideas) lo cual incrementa la calorigénesis con producción de energía térmica con detrimento de la síntesis de ATP en la fosforilación oxidativa; entonces al darse la liberación de los AGL en la lipólisis y éstos como es lógico tienen como destino la β-oxidación, los Acetil CoA liberados en esta β-oxidación ingresan al ciclo de Krebs y luego los precursores energéticos resultado del CK (FADH2 y NADH+H) al ingresar a la cadena trasportadora de electrones, que está desacoplada como ya se dijo, llevan a calorigenesis en lugar de la síntesis de ATP.

 

DIAGNÓSTICO DE LA CRISIS TIROTÓXICA O TORMENTA TIROIDEA:

a).- Clínico a través de los criterios de la escala de Burch y Wartofsky:

El diagnóstico de la crisis tirotóxica o tormenta tiroidea es EMINENTEMENTE CLINICO, sin que exista un límite claro entre una tirotoxicosis severa y una tormenta tiroidea, pero actualmente se acepta que la crisis tirotóxica se caracteriza desde el punto de vista clínico por:

• Hipertermia mayor a 39,5°C,
• Taquicardia mayor a 140 lpm,
• Trastornos neurológicos por hipoxia.

Existe otra escala desarrollada por la Asociación Japonesa de Tiroides (AJT) en la cual se clasifica en TS1 y TS2 (Thyroid Storn 1 y 2 en inglés), pero tiende a subdiagnosticar la crisis tirotóxica.(3)

El inicio de la crisis tirotóxica o tormenta tiroidea se da en forma súbita (por lo general) y los síntomas varían de acuerdo a la edad del paciente y de la evolución de la tirotoxicosis previa.

 

Los síntomas que se presentan comúnmente son:

• La hipertermia, la cual inicialmente se manifiesta con intolerancia al calor pero que luego incluso puede llegar a casos extremos de 41°C, se acompaña de hiperhidrosis. Esta hipertermia debe ser controlada rápidamente porque tiene dos efectos que agravan la tormenta tiroidea, la primera que aumenta la fracción de T4 libre y la segunda que incrementa la demanda metabólica.
• La taquicardia pude desencadenar otras manifestaciones cardiovasculares como arritmias supraventriculares o ventriculares, agravamiento de la insuficiencia cardiaca previas, agravamiento o aparición de enfermedad coronaria, o agravamiento de la hipertensión arterial.
• Los trastornos neurológicos con manifestaciones centrales se inician con  inquietud o agitación severa y extrema, labilidad emocional, insomnio, hasta psicosis franca (delirios), llegando a estupor, convulsiones y coma. A nivel periférico los trastornos neurológicos se manifiestan con debilidad generalizada, miopatía proximal, temblor fino distal, mioclonía, coreoatetosis e hiperreflexia.
• También se pueden presentar trastornos gastrointestinales como: N/V, diarrea, dolor abdominal, disfunción hepatocelular con ictericia, hasta abdomen agudo.

 

Al examen físico encontramos:

• La hipertermia se manifiesta con: Temperatura > a 39,5°C, rubor, hiperemia (piel roja caliente y húmeda), en algunos casos con manifestaciones de deshidratación.
• La taquicardia, se manifiesta con FC > a 140 lpm, arritmias en muchos casos.
• Trastornos neurológicos, que presentan hiperreflexia, trastornos de la consciencia, etcétera.
• A la inspección podemos encontrar manifestaciones de la tirotoxicosis previa como bocio, oftalmopatía, mixedema pretibial, etcétera.

 

Debemos recordar que en personas añosas de la tercera edad se puede presentar una variedad de denominada hipertiroidismo apático caracterizado porque no se presenta elevación de la temperatura o es mínima la elevación y los trastornos neurológicos son la apatía, la postración que pueden llevar al coma. Así mismo se puede presentar una variedad con fracaso multiorgánico.

De todas maneras debemos establecer un criterio objetivo para la realización del diagnóstico de la crisis tirotóxica o tormenta tiroidea y fueron precisamente Burch y Wartofsky quienes desarrollaron un sistema de puntos para evaluar la disfunción orgánica de la termorregulación, de la disfunción cardiovascular, del sistema nervioso y del sistema gastrointestinal, puntuación que se utiliza como criterios diagnósticos de la crisis tirotóxica o tormenta tiroidea:

 

b).- Laboratorios clínicos para el diagnóstico de la tormenta tiroidea:

NO EXISTE PRUEBAS DE LABORATORIO ESPECIFICAS PARA EL DIAGNOSTICO de la crisis tirotóxica o tormenta tiroidea debido a que no se ha podido establecer un nivel mínimo de hormonas tiroideas a partir del cual aparezca la tormenta tiroidea, ya que como se dijo inicialmente la tormenta tiroidea se presenta por una respuesta desproporcionada para el estímulo excitador y por tanto el perfil tiroideo presenta niveles hormonales aumentados, normales o disminuidos respecto a los niveles que se manejan en una tirotoxicosis.

Otras pruebas de laboratorio que pueden estar alteradas son:

• Hipercalcemia moderada,
• Transaminasas elevadas,
• Linfocitosis relativa.

Los paraclínicos también nos ayudan a establecer los posibles factores desencadenantes y por tanto se debe buscar:

• Infecciones solicitando hemoleucograma, parcial de orina, examen de esputo si es sintomático, Rx tórax, Rx de abdomen,
• Eventos cardiovasculares mediante la toma de Rx de tórax, EKG,
• Alteraciones metabólicas, tomando glucemia, perfil tiroideo, perfil renal, perfil hepático, ionograma, etcétera.

 

TRATAMIENTO DE LA CRISIS TIROTÓXICA O TORMENTA TIROIDEA:

El tratamiento médico está indicado una vez realizado el diagnóstico clínico de tormenta tiroidea través de los criterios de Burch y Wartofsky o sea una puntuación  ≥45 puntos, o si el médico tratante lo considera en caso de una inminente tormenta tiroidea (puntuación entre 25 – 44 puntos) RECOMENDACIONES 34 Y 35 (ATA 2016) (4)

El enfoque del tratamiento incluye hospitalizar SIEMPRE al paciente y encaminar a:

a).- Normalizar la temperatura corporal,

b).- Reducir los niveles circulantes de HT,

c).- Bloqueo a nivel periférico de la actividad biológica de las HT, y

d).- Tratamiento definitivo de la tormenta tiroidea y corrección de factores desencadenantes

 

1. Medidas generales:

1.1. Hospitalizar en UCI,

1.2. Acceso venoso permeable,

1.3. Hidratación con cristaloides: con dextrosa a dosis de 3.000 a 5.000 ml/24 horas, tener especial precaución con la sobrecarga de volumen en pacientes con falla cardiaca. La glucosa es importante dosificar de acuerdo a las cifras de glicemia porque en las crisis tirotóxicas o tormentas tiroideas hay depleción de glucógeno hepático.

1.4. Tiamina IV, por cuanto en la tormenta tiroidea hay depleción de vitaminas hidrosolubles.

1.5. Iones séricos de acuerdo a los niveles, en especial cuando hay vómito y diarrea.

1.6. Glucocorticoides: Hidrocortisona IV. Iniciando con una dosis de 300 mg y luego 100 mg/c8 horas para ir reduciendo de acuerdo a la evolución del paciente. Su indicación es debido al déficit de cortisol por el incremento de su catabolismo y su mayor requerimiento por ser un estado hipercatabólico y esta es una hormona contrarreguladora.

1.7. Digoxina: En caso de falla cardi       aca o para control de la frecuencia ventricular en caso de que se presente fibrilación auricular. Importante monitorizar la intoxicación digitálica.

1.8. Antibióticos: el uso está indicado lógicamente cuando la infección es el factor desencadenante, pero el uso en forma empírica incluso sin infección evidente es controversial aunque generalizado en la práctica médica.

1.9. Anticoagulación: para la prevención de eventos trombóticos, claramente indicado en las arritmias.

1.10. Vasopresores en raros casos de choque.

 

2. Medidas específicas:

2.1. Normalización de temperatura corporal:

2.1.1. Medidas físicas: Temperatura ambiente entre 20 y 21°C, ligero de ropa, airear con abanico, compresas frías o con hielo.

2.1.2. Medidas farmacológicas: Acetaminofén es de primera elección. Los salicílicos (AAS) están contraindicados porque se unen a las proteínas trasportadoras disminuyendo la disponibilidad para trasportar HT y por tanto aumentando la fracción libre. En caso que aparezcan escalofríos usar clorpromacina, meperidina o barbitúricos, teniendo control estricto de la depresión del SNC.

Reducir niveles circulantes de HT:

2.2. Inhibición de la síntesis de HT con Fármacos de Acción Antitiroidea (FAAT). Son fármacos que solo están indicados cuando la tormenta tiroidea es secundaria a hipertiroidismo porque estos fármacos solo actúan al inhibir la síntesis de la hormona. Se usan a dosis altas los cuales se administran vía oral sea a voluntad del paciente o por sonda nasogástrica o incluso rectal. Están contraindicados en agranulocitosis y hepatotoxicidad por tionamidas.

• Propiltiouracilo (PTU) DE ELECCIÓN: porque además de inhibir la organificación  del yodo al inhibir la enzima TPO también inhiben a nivel periférico la 5´desyodinasa impidiendo de esta forma la conversión de T4 en T3. La dosis es de 600 a 1.000 mg VO de inicio, seguido de 200 a 400  mg c/6 horas, para disminuir cuando esté controlada la crisis a 100 mg c/8 horas.
• Metimazol: dosis de inicio de 60 a 100 mg VO, seguido de 20 a 40 mg c/6 horas, para disminuir cuando esté controlada la crisis a 10 a 20 mg c/8 horas.

2.3. Inhibición de la liberación de las HT del tirocito al torrente circulatorio con los yoduros inorgánicos: Logra una rápida disminución de los niveles plasmáticos de HT (5) , lo cual logra por dos mecanismos de acción, el primero al impedir la proteólisis de la tiroglobulina y por tanto no permitiendo la liberación de la T4 y T3 y el otro mecanismo consiste en desencadenar el efecto de Wolff- Chaikoff (freno de la expresión genómica de la NIS) y por tanto no permitiendo el ingreso de Yodo al tirocito. Se usa a grandes dosis y se debe administrar 2 horas luego del FAAT para evitar que el yodo se convierta en sustrato para la síntesis de más HT.

• Solución Yodo-Yodurada o Lugol VO: a dosis de 8 gotas c/6 horas vía oral.
• Yoduro de potasio VO: como alternativa a dosis de 5 gotas c/6 horas vía oral.
• Yoduro de sodio IV: como tercera alternativa a dosis 0,5 a 1 gr. c/12 horas en forma lenta.
• Lugol IV: en caso de no disponer de yoduro de sodio podemos usar 10 gotas IV.
• Carbonato de Litio: cuando hay hipersensibilidad al yodo a dosis de 300 mg c/6 horas con control de litemia estricto para mantenerla < de 1 mEq/L-.

2.4 Inhibición de la conversión periférica de T3 a T4:

2.4.1. PTU: es el FAAT de primera elección porque tiene este efecto. (6)

2.4.2. Contrastes colecistográficos orales: Entre estos tenemos el ácido yopanoico (Colegraf ®) y el Ipodato sódico (Oragrafín ®) con dosis de 1 a 2 gr al día vía oral (pero es difícil su disponibildiad). Estos contrastes son yodados tienen 3 mecanismos de acción:

• Primero: causando la inhibición del conversión periférica de T3 en T4,
• Segundo: causan el bloqueo de los HT-R a nivel del núcleo de las células diana y
• Tercero cuando se metabolizan generan gran cantidad de yodo libre que desencadena en efecto Wolff Chaikoff. Deben suspenderse luego varios días más aún si el paciente requiere tratamiento con radioyodo.

2.4.2.  Glucocorticoide: ya prescrito en las medidas generales, pero se menciona en este ítem porque los corticoides tienen efecto inhibidor en la conversión periférica de T4 en T3  y además efecto inhibidor a nivel de la adenohipófisis inhibiendo la liberación de TSH y a nivel de la síntesis de la NIS en el tirocito y por tanto inhibiendo la síntesis de HT.

2.4.3. Beta bloqueador, como el propranolol el cual inhibe la deyodinasa tipo 1.

2.5. Eliminación de HT de la circulación: Cuando se presenta mala respuesta al tratamiento propuesto hasta este momento o el deterioro clínico del paciente está muy avanzado y se requiere un rápido aclaramiento plasmático hormonal está indicada la plasmaféresis, la diálisis o la hemoperfusión.

2.6. Bloqueo a nivel periférico de la actividad de las HT. La mayoría de los síntomas de la tormenta tiroidea se deben la hipertonía simpática y por tanto el uso de beta-bloqueadores está indicada claramente, los cuales se mantienen hasta el control total de los síntomas.

2.6.1 Beta bloqueadores no selectivos: Propanolol: ES EL DE ELECCIÓN siempre y cuando no exista contraindicación, porque además bloquea la conversión periférica de T4 en T3. Dosis de 40 a 80 mg VO c/ 4 a 6 horas. De no ser posible la vía oral se usa IV a 0,5 a 1 mg cada 5 minutos hasta que la FC sea aceptable, y luego mantenimiento de 5 a 10 mg IV por hora. Está contraindicado absoluto en asma y relativo en ICC.

2.6.2. B-bloqueador selectivos B1 orales: Atenolol 50 a 100 mg c/24 horas o metoprolol 100 – 400 mg c/12 horas.

B-bloqueador selectivos B1 IV: Esmolol 500 µg/kg en bolo y luego a mantenimiento a 50 a 150  µg/kg/minuto.

2.6.4. Simpaticomiméticos: en los cuales los B-bloqueadores estén contraindicados, usando la reserpina: 2.5 a 5 mg c 4 a 6 horas o Guanetidina 1 a 2 mg/Kg/día en dosis divididas.

 

3. Tratamiento definitivo de la tormenta tiroidea:

Una vez estabilizado el paciente se mantienen con FAAT hasta el tratamiento definitivo con dosis de Metimazol de 30 mg/día o de Propiltiouracilo de 300 mg/día.

3.1. Radioyodo: Antes de realizar este tratamiento se requiere tratamiento con FAAT por 3 a 6 meses para vaciar los depósitos de yodo y que exista eutiroidismo.

3.2. Cirugía. Tiene la ventaja que puede ser inmediata y por tanto No requiere tratamiento previo con FAAT, incluso se puede operar antes de alcanzar el eutiroidismo.

 

4. Profilaxis en pacientes que presentan tirotoxicosis:

4.1. Antes de cualquier cirugía y en pacientes embarazadas es obligatorio el uso de FAAT previos o si es de urgencia se usa B-Bloqueantes y medios de contraste colecistográficos orales y evitar el uso de muscarínicos en la anestesia.

4.2. Tratar a tiempo cualquier factor predisponente, en particular infecciones.

4.3. Control estricto de eutiroidismo en pacientes que vayan a ser sometidos a radioyodo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFIA CRISIS TIROTÓXICA.