ENFERMEDAD DE PLUMMER.

 

ENFERMEDAD DE PLUMMER O BOCIO MULTINODULAR TÓXICO (BMNT): (1)

La enfermedad de Plummer, en un bocio, que posee múltiples adenomas, de los cuales uno o en algunos casos más de uno, la función de sus tirocitos y producción de hormonas tiroideas no es dependiente de la TSH (ni de anticuerpos estimulantes del receptor de TSH), lo cual conduce a tirotoxicosis, dando un patrón gammagráfico clásico en parches, con una o más zonas hipercaptantes, otras isocaptantes y oras hipocaptantes.

 

ETIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD DE PLUMMER:(1)

Se deben a mutaciones de los genes que codifican para la subunidad α de la proteína G acoplada a los TSHR.

La prevalencia de esta tirotoxicosis es inversamente proporcional a la ingesta de yodo, siendo más común el BMNT que la enfermedad de Cope y los pacientes eutiroideos que viven en zonas con deficiencia de yodo presentan hasta en el 40% de los casos, focos de tejido tiroideo autónomo.

En las mujeres se considera el tabaquismo como factor de riesgo para el BMNT. (1)

Los pacientes con BMNT tienen un riego de desarrollar tirotoxicosis con una incidencia anual del 4%, siendo que en los adenomas menores de 2,5 cm el riesgo es del 2 al 5% y los mayores de 3 cm el riesgo es del 95%. Estas tasas se aumentan cuando se expone el paciente (inadvertidamente) a compuestos yodados (fenómeno de Job Basedow).

 

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE PLUMMER.

1).- Historia clínica:

1.1).- Anamnesis:

• Síntomas tirotóxicos iguales a los de cualquier tirotoxicosis.
• En pacientes añosos (que es la población más frecuente en este tipo de tirotoxicosis) presentan con frecuencia mono, oligo o paucisintomáticos (pocos síntomas), siendo los más frecuentes las arritmias (FA) y la anorexia.
• Síntomas compresivos: disfagia, disnea y disfonía.

1.2).- Examen físico:

• Bocio con nódulos palpables.
• Singo del opérculo torácico, evidenciable con la maniobra de Pemberton.

2).- Laboratorio clínico:

• Perfil tiroideo: TSH suprimida (<0,4 uUI/ml), T4 y T3 aumentadas.

3).- Imágenes:

• US: nódulos.
• GMG: zonas focales de hipercaptación (nódulo caliente que por lo general es uno pero pueden ser más), con captación del trazador en resto del parénquima tiroideo muy disminuido e incluso con zonas focales hipocaptantes (nódulos fríos).

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PLUMMER:

El tratamiento inicial puede ser: (RECOMENDACIÓN 37 GUIA ATA 2016) (12)

• Cirugía: tiroidectomía total  (TT).
• Yodoterapia.
• Dosis bajas de MTZ por largo tiempo, podría ser la menos recomendada.

Existen terapias alternativas como la instilación percutánea de etanol (IPE) y la ablación por radiofrecuencia y laser, sin embargo la guía ATA no las recomienda. RECOMENDACIÓN 57 ATA 2016 (12), aunque en mi modesto concepto son terapia con muchas ventajas.

 

1).- Cirugía: Tiroidectomía total.

.- Indicaciones tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Plummer:

• Bocio muy grande (Volumen > a 80 cc).
• Extensión del bocio subesternal o retroesternal.
• Necesidad o deseo del paciente de control tirotóxico rápido.
• Deseo de seguridad de control 100% del hipertiroidismo y no importancia a suplencia hormonal de por vida.
• Presencia de síntomas compresivos.
• Sospecha de malignidad clínica o citopatológica en un nódulo.
• Coexistencia de hiperparatiroidismo con indicación quirúrgica.
• No deseo de exposición a radiación.

No deben haber recibido soluciones yodadas porque aumentan el riesgo de exacerbación de la tirotoxicosis y de tormenta tiroidea durante la cirugía, pero par se llevado a cirugía el paciente debe estar eutiroideo con MTZ con o sin beta bloqueadores. RECOMENDACIÓN 46  ATA 2016 (12). La ventaja de la cirugía es la rápida respuesta (en días).

 

.- Contraindicaciones del  tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Plummer:

• Comorbilidades importantes: cardiovasculares, pulmonares, cáncer terminal.
• No acceso a cirujano con experiencia.
• Embarazo (relativa), no se debe realizar en primer trimestre (teratogenia por anestésicos y riesgo de aborto) ni en el tercer trimestre (riesgo de parto prematuro), se debe realizar en fase final del 2do trimestres, y solo en casos que no se puedan usar los FAAT (específicamente PTU), aunque en este trimestre el riesgo de iniciar trabajo de parto es del 4.5 a 5.5%. (22)

 

.- Complicaciones de tratamiento quirúrgico de la E. de Plummer:

• Falla en el tratamiento en <1% casos. (12) (27)

• Parálisis de las cuerdas vocales en el 1%.
• Hipoparatiroidismo en > 1%.
• Hipotiroidismo en el 100%.

En caso de falla en el tratamiento es indicativo de mala técnica quirúrgica y se debe indicar tratamiento con yodoterapia (la reintervención no está indicada por elevado riesgo de complicación de lesión del NRL o de hipoparatiroidismo) (28). 

Luego de la tiroidectomía total (TT) por BMNT se debe hacer seguimiento con TSH, T4L, iPTH, con suministro de calcio y calcitriol en caso necesario.

Luego de la tiroidectomía total (TT) por BMNT se debe suspender los FAAT, los BB disminuidos gradualmente y se debe iniciar suplencia de LT4 a dosis de 1.6 mcg/Kg de peso diario (la LT4 en personas añosas debe ser menor la dosis).

 

2).- Terapia con ¹³¹I de la enfermedad de Plummer:

La respuesta al tratamiento se da en el 50 a 60% de los pacientes en los siguientes 3 meses y el 80% han respondido a los 6 meses. (12) (29) (30). Con una tasa de éxito general del 81.1 % (31); la desventaja con respecto a la cirugía es latencia para lograr el estado eutiroideo (meses).

En caso que existan nódulos no funcionantes (fríos) gammagráficamente o sospechoso ecográficamente deben ser estudiados de acuerdo a las guías para descartar malignidad antes de la yodoterapia. RECOMENDACIÓN 41 ATA 2016 (12), porque la prevalencia de cáncer de tiroides en BMNT puede ir del 3% (32)  al 9%  (27) (que es similar al 10,6% de los pacientes eutiroideos).

 

.- Indicaciones de IRA en enfermedad de Plummer: (12)

• Edad avanzada.
• Comorbilidades significativas.
• Cirugía previa o cicatriz en cara anterior de cuello.
• Bocio pequeño.
• No disponibilidad de cirujano con experiencia.
• Deseo del paciente de evitar la cirugía y sus posibles complicaciones.
• Explorar la posibilidad de permanecer eutiroideo luego del tratamiento.

 

.- Dosis del IRA en tratamiento de enfermedad de Plummer:

Puede ser calculada.

• Dosis calculada: 150 a 200 uCi/g calculado del tamaño del bocio, cuyo valor se debe corregir con la captación del IRA a las 24 horas. RECOMENDACIÓN 42 GUIA ATA 2016.

 

El hipotiroidismo es un efecto adverso de la terapia con ¹³¹I, el cual ocurre:

• El en 3 a 4% de los casos al año. (1) Pag. 25. (12)  (33) (34)
• En el 16% de los caos a los 5 años. (12)
• En el 31% de los pacientes a los 8 años. (1) Pag. 25. (12)
• En el 64% de los pacientes a los 24 años. (1) Pag. 25. (12) (33) (34)

 

Con IRA es más frecuente la aparición del hipotiroidismo en los pacientes menores de 50 años y menos frecuente en los mayores de 70 años (61% vs 36%) (12) . La tasa anual de aparición del hipotiroidismo es del 2.7%(1) Pag. 25.

Con IRA los bocios grandes solo disminuyen su tamaño en un 30 a 50% (12) (35) presentándose esta reducción entre los 3 y los 12 meses (36)  y por tanto cuando hay síntomas compresivos solo mejoran en el 46% de los casos. (12) (37)

 

.- Contraindicaciones de la terapia con IRA en enfermedad de Plummer:

• Embarazo y lactancia.
• Mujeres que planeen embarazo antes de 6 meses.
• Coexistencia con cáncer de tiroides.
• Imposibilidad de cumplir medidas de radioprotección.

 

.- Complicaciones de tratamiento con IRA de la E. de Plummer:

• Falla en el tratamiento del 15 al 20% casos. (12) (30)  (29)
• Hipotiroidismo.

 

Luego de la yodoterapia se debe realizar seguimiento con T4L y TSH cada mes o mes y medio por 6 meses o hasta que el paciente esté eutiroideo (con o sin suplencia hormonal). RECOMENDACIÓN 44 ATA 2016 (12)

Si luego de 6 meses de la yodoterapia persiste el hipertiroidismo clínico o bioquímico se puede tomar las siguientes conductas: RECOMENDACIÓN 45 ATA 2016 (12)

• Hipertiroidismo leve: se puede administrar MTZ y seguir monitoreo hasta que el IRA logre su efectividad (1 año o más).
• Hipertiroidismo con mínima respuesta a los 3 meses también se sugiere el retratamiento.
• Persistencia del hipertiroidismo luego de los 6 meses, se sugiere el retratamiento con yodoterapia.
• Hipertiroidismo severo o refractario se sugiere la cirugía.

 

.- Reacciones adversas a la terapia con IRA en la enfermedad de Plummer:

Son raros pero puede ocurrir:

• Sensación de apretamiento en el cuello.
• Dificultad para respirar, estridor y disfonía.
• Inflamación
• Disfagia.

Si las reacciones adversas son severas se puede usar corticoides.

 

3).- Fármacos de acción antitiroidea (FAAT):

Solo tienen por utilidad lograr títulos de T3 y T4 dentro de los niveles de eutiroidismo, hasta decidir el tratamiento definitivo, aunque los niveles de TSH continúen suprimidos.

• Metimazol: dosis de 0,5 mg/kg/día (dosis máxima 60 mg/día) dividido en dosis cada 12 u 8 horas.
• Propiltiouracilo: dosis de 5 mg/kg/día (dosis máxima 600 mg/día) dividido en dosis cada 6 u 8 horas.

 

.- Indicaciones de FAAT en manejo de la enfermedad de Plummer:

En la guía ATA 2016 en la RECOMENDACIÓN 37 y 39 manifiestas que los FAAT y específicamente el MTZ estaría indicado a dosis bajas por largo tiempo, pero es el tratamiento menos recomendado y solo en casos específicos, como son:

• No deseo del paciente a exposición de la cirugía y de radiación.
• No candidato para IRA o cirugía.
• Corta expectativa de vida.
• No importancia a medicación con FAAT de por vida, porque no logran remisión y al suspenderse se presenta recaída.
• Debe ser administrados previamente, a todo paciente que vaya a recibir IRA en el que se considere que pueda empeorar la tirotoxicosis luego de la terapia, o sea aquellos que se encuentren muy sintomáticos  y en pacientes asintomáticos pero con factores de riesgo para complicaciones como son los mayores de 60 años o con enfermedad cardiovascular. RECOMENDACIÓN 39 ATA 2016 (12)
• En pacientes con riesgo de complicaciones por empeoramiento de la tirotoxicosis (muy sintomáticos o asintomáticos mayores de 60 años o con comorbilidad cardiovascular) se debe reiniciar el FAAT (MTZ) entre 3 a 7 días luego de la terapia. RECOMENDACIÓN 40 ATA 2016 (12).
• En pacientes que uno de los objetivos de la terapia con IRA sea disminuir el tamaño del bocio, el uso de MTZ previa a la yodoterapia aumenta los niveles de TSH y esto hace que el parénquima tiroideo perinodular esté más estimulado a recibir el IRA, pero esto trae como consecuencia posibilidad de hipotiroidismo posterapia. (38)

 

.- Contraindicaciones de la terapia con FAAT en enfermedad de Plummer:

• Antecedente de reacción adversa a FAAT.

 

4).- Terapia antiadrenérgica con Beta-Bloqueadores en enfermedad de Plummer:

Podemos usar propranolol.

Indicación de terapia con Beta-Bloqueadores:

• Control sintomático antes de esatblecer la terapia definitiva.
• Debe ser administrados en todo paciente que vaya a recibir IRA, que se encuentre sintomático (principalmente síntomas adrenérgicos) y en pacientes asintomáticos pero con factores de riesgo cardiovascular para evitar arritmias pos-terapia (mayores de 60 años o con enfermedad cardiovascular). RECOMENDACIÓN 38 ATA 2016 (12)  (39)

 

5).- Instilación percutánea con etanol:

Consiste en instalar etanol al 95%  (dosis promedio de 10 ml dependiendo del tamaño del nódulo) en forma ecodirigida dentro de los nódulos, en un promedio de 4 a 8 sesiones con intervalos de 2 semanas entre cada sesión, induciendo necrosis por coagulación del tejido autónomo. (40)

La tasa de curación es del 78% (41) al 95% de los casos, (1) con una reducción >50% del tamaño del nódulo  en el 92% casos.

Está indicado en los pacientes con contraindicación de la cirugía, la yodoterapia y los FAAT. RECOMENDACIÓN 57 ATA 2016 (12)

Entre los efectos adversos de esta terapia tenemos:

• Dolor anterior transitorio moderado a severo en el 90% de los casos.
• Hiperpirexia en el 8% de los casos.
• Disfonía transitoria en el 5% de los casos (parálisis del NRL).
• Hematomas en el 4% de los casos.
• Formación de abscesos.
• Necrosis de la laringe y piel adyacente.(42)
• Inducción de fibrosis con cicatriz que involucra estructuras peritiroideas que puede aumentar la iatrogenia en caso de requerirse cirugía.

 

6).- Ablación con radiofrecuencia y terapia con Laser.

 Para reducir el tamaño nodular es más efectiva la radiofrecuencia que el láser.

La tasa de éxito con ésta terapia es del 80%, permaneciendo autónomos el 20% de los nódulos en la gammagrafía y el 18% de los pacientes continúan hipertiroideos. La única complicación es dolor durante el procedimiento y la tasa de hipotiroidismo es del 0%. (43)