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BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA  DEL HAZ DE HIS (BRIHH).

.- Causas agudas del BRIHH:

  • Infarto de miocárdico.
  • Cirugía cardiaca: miectomia septal.

.- Causas crónicas del BRIHH:

  • Hipertensión arterial. 
  • Enfermedad coronaria.
  • Enfermedad valvular aórtica.
  • Cardiomiopatía.
  • Fibrosis.

Epidemiología del BRIHH

El bloqueo de la rama izquierda del HH se presenta en el 0.02% al 0.3% de la población sana, principalmente en hombres, siendo al inicio asintomática, pero luego se asocia con muerte súbita.

Fisiopatología del BRIHH:

El trazado electrográfico del QRS presenta cambios en el orden tradicional de los vectores de despolarización y repolarización; porque el primer vector que aparece en el QRS no es el septal sino el de despolarización del VD, luego si aparece el vector septal y luego el de despolarización del VI, así:

  • El vector número 1  o vector septal, no se produce en primer lugar como es normalmente, porque este normalmente se origina en la rama izquierda, la cual está bloqueada; por esta razón no se produce onda “r’” de origen septal en las derivadas derechas, ni onda “q” en derivadas izquierdas.
  • El vector número 2 o resultante de despolarización de ambos ventrículos, no se produce en forma completa porque el VI no se despolariza, por el bloqueo de la rama izquierda, y solo se da el componente de la despolarización del VD, cuyo vector es muy pequeño debido a que la masa muscular del VD es delgada y por lo general queda enmascarado dentro del gran vector que despolariza el VI. Sin embargo en algunas ocasiones se registra este vector de despolarización del VD, el cual es un vector con sentido hacia abajo y hacia la derecha dando una onda “r” en las derivadas derechas y una onda “q” en las derivadas izquierdas, la cual debemos distinguir de la “r” y “q” del vector septal en un EKG normal.
  • Despolarización del septo interventricular: luego de la despolarización del VD se da la despolarización del septo interventricular, lo cual se da lógicamente de derecha a izquierda (contrario a lo normal) y el vector tendrá dirección hacia abajo y hacia la izquierda, impulso este que se transmite a través de la fibra muscular contráctil del VD. Lo cual se representa con una onda lenta que se aleja de las derivadas derechas (negativa) y se acerca a las izquierdas (positiva); sin embargo esta onda queda empastada con la que se origina en el siguiente vector o sea el de despolarización del VI, y por tanto ayudando a ampliar el QRS resultante en este tipo de bloqueo de rama izquierda. En resumen este vector no se ve pero si aumenta la duración del QRS.
  • Despolarización del VI: Luego de la despolarización del VD y del septo interventricular, y debido a que el VI no ha sido despolarizado, debe iniciarse cuanto antes su despolarización, para lo cual se trasmite el impulso por la vía muscular en forma lenta del VD al septo interventricular y de este al VI despolarizándose su cara anterior y lateral, dándose un vector de derecha a izquierda y hacia abajo produciendo una onda ancha y negativa en las derivadas derecha y ancha y positiva en las derivadas izquierdas, la cual empasta y es continuación de la onda de la despolarización del vector septal, ya explicado en el párrafo anterior. Finalmente se activa la pared libre del ventrículo izquierdo y termina la despolarización del ventrículo izquierdo. Por lo general entre la onda de despolarización del septo interventricular y la de la despolarización del VI, ambas originadas por vectores en la misma dirección y sentido, se puede producir una melladura en las derivadas izquierdas, la cual es muy característica de este bloqueo pero no siempre se presenta; en las derivadas derechas no se ve porque un vector se continua con el otro.
  • El vector número 3 o terminal, no se produce, porque el impulso que lo forma normalmente llega por la rama posteroinferior que está bloqueada, y en lugar de esto esta zona de los ventrículos se despolariza con el resto del ventrículo izquierdo. Por lo anterior no se ve positividad final en las derivadas derechas (particularmente en V1 porque en las precordiales es que se ve mejor los vectores iniciales y finales del QRS), como es lo normal.
  • Segmento ST y onda: se presentan invertidas, porque la repolarización se inicia donde se inició la despolarización o sea en este caso en el VD (contrario  a lo normal), por tanto la onda lleva la misma dirección pero sentido contrario que la despolarización, dando ondas T contrarias a la onda ancha y mellada de la despolarización ventricular.  En caso que no tenga esta polaridad la onda T o el segmento ST es por problemas en la repolarización.

Criterios Electrocardiográficos:

  • Onda P: normal con ritmo sinusal porque las aurículas continúan su despolarización normalmente.
  • Intervalo PR: normal.
  • QRS: duración mayor a 0,12 seg, con eje desviado a la izquierda o normal.
  • Ausencia de la onda “q” en la derivaciones izquierdas (aVL, DI, V5 y V6) porque no hay vector septal y en caso que lo haya no es por el vector septal, sino porque la despolarización del VD puede no quedar  enmascarado en el vector de despolarización lento del VI y entonces estas derivadas izquierdas lo ven alejándose.
  • Onda R mellada o empastadas en derivaciones izquierdas, que puede ser en todas o en algunas o al menos en una (aVL, DI, DII, V5, V6) o en casos en ninguna.
  • Nunca se ve positividad final en derivadas derechas, porque no hay vector 3.
  • Onda T invertida, con polaridad opuesta a la gran onda de despolarización del VI. Pero tener en cuenta que en las precordiales derechas la onda T y el segmento ST es positivo (porque se aleja de derecha a izquierda).

La polaridad del segmento ST y onda T en este bloqueo de RI del HH se debe diferenciar del trazo de la sobrecarga sistólica del VI en la cual también hay infradesnivelación del ST con T invertida en precordiales izquierdas, pero se diferencia en que en este el QRS es normal y no se ve cambios en las derivadas derechas.